Важкі постлікарські реакції синдрому Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз; Журнал
Ті, хто вперше описав цей синдром (у 1922 р.), Були двома американськими лікарями, Стівенсом та Джонсоном. З 1922 року по сьогоднішній день ця концепція йшла більш-менш звивистим шляхом, будучи в 1950 р. Бернардом Томасом важкою формою великої поліморфної еритеми, і в даний час вважається суттю, відмінною від поліморфної еритеми ( 2), але з того ж спектру, що і токсичний епідермальний некроліз.
SSJ та NTE - рідкісні захворювання (річна захворюваність 1,2-6, відповідно 0,4-1,2 на мільйон) (3), які можуть частіше вражати категорії високого ризику:
- імуносупресія (ВІЛ/СНІД, лімфоми, лікарська імунодепресія та ін.);
- пацієнти з пухлинами головного мозку, які перебувають під променевою терапією та супутнім лікуванням протисудомними препаратами.
Класи наркотиків які найсильніше корелювали з часом із появою SSJ/NTE, наведені в таблиці 1, максимальна частота асоціації спостерігається для антибіотиків, нестероїдних протизапальних препаратів та протисудомних.
32,8 год (14,0-103,0) при одноразовому введенні; зменшується до 25 годин при повторному введенні (самоіндукція)
Повідомлені значення захворюваності: 0,8% у дітей, 0,3% у дорослих (5)
На додаток до препаратів, згаданих у таблиці, багато інших пов'язані з появою синдрому Стівена Джонсона: флуконазол, ністатин, азитроміцин тощо, але також інкримінуються деякі добавки, що містять вживання женьшеню або кокаїну.
Загалом, ризик розвитку SJS/NTE є максимальним протягом першого тижня лікування; для ароматичних протисудомних препаратів максимальне значення реєструється в перші два місяці після початку терапії (3).
Типовий інтервал між початковим введенням збудника та появою шкірної реакції у вигляді SSJ/NTE становить 1-3 тижні.
Однією деталлю, на яку варто звернути увагу, є те, що ліки, які мають найдовший період напіввиведення, частіше викликають синдром Стівенса-Джонсона.
Механізм або механізми за допомогою яких згадані препарати індукують ці важкі, небезпечні для життя побічні ефекти, повністю не з’ясовані. Загальновизнана точка зору полягає в тому, що субстрат є імунною відповіддю на антигенний комплекс, що складається з активних проміжних метаболітів наркотичних речовин-порушників та певних структур-господарів. До цієї імунної відповіді додається низька здатність організму елімінувати відповідні метаболіти та генетична схильність (описана лише для деяких препаратів, таких як алопуринол, який частіше викликає SSJ у людей з алелем HLS-B * 5801 (4)).
Деякі цитокіни також беруть участь у патогенезі SSJ/NTE, зокрема: IL-6, TNF-альфа, Ifn-альфа, IL-18 та ліганд Fas (6). Здається, важливу роль відіграє пара рецептор-ліганд Fas (CD95) -Fas-ліганд (CD95 L), обидва компоненти якого експресуються в кератиноцитах. Недавні дослідження показали, що в апоптотичному процесі, характерному для SSJ/NTE, спостерігається підвищена експресія кератиноцитарного FasL, в умовах постійної експресії Fas (7). Fas L має цитолітичну активність, активно втручаючись у патогенез SSJ/NTE, і блокада його дії є основою для використання моноклональної терапії антитілами, яка блокує взаємодію між Fas та Fas L.
Клінічна картина характеризується наявністю продрому, що складається із симптомів у верхніх дихальних шляхах, лихоманки та чутливості шкіри. До них можна додати швидко розвивається дискомфорт в очах, дисфагію тощо. Системні симптоми можуть передувати шкірним проявам на кілька днів. На рівні шкіри спочатку з’являються еритематозні або пурпурові плями (див. Рисунок) неправильної форми і розміру, які можуть розвинути сірий відтінок, мати тенденцію до злипання, чутливі до дотику або болючі і спочатку розташовані на тулубі, де вони поширюються на шию, обличчя і верхні кінцівки. Більшість уражених (понад 90%) пов’язані із симптомами слизової: еритема та хворобливі ерозії в очах, роті, статевих органах; езофагіт, діарея тощо.
В процесі еволюції (години → дні) з’являються бульбашки («основи») різного розміру, в’ялі, наповнені рідиною, зліт стає все важливішим, а шкіра набуває типового «ошпареного» вигляду.
Оскільки дуже важливо оцінити ступінь тяжкості (ступінь процесу некролізу є, поряд із швидкістю відміни збудника, головним визначальним фактором прогнозу), частота шлуночків> 120 уд./хв., наявність новоутворень, залучення близько 10% загальної площі поверхні тіла з першої доби, підвищений рівень сечовини, бікарбонату та глюкози в сироватці крові. Цей бал слід розрахувати протягом перших 24 годин госпіталізації для пацієнтів з НТЕ.
Процес загоєння відбувається шляхом реепітелізації, внаслідок проліферації та міграції кератиноцитів із запасного епідермісу в пошкоджені ділянки, в більшості випадків не потрібні шкірні трансплантати, але існує ризик неповноцінного загоєння з наслідками (кон'юнктивальні синехії, ентропіон, симблефарон, рубці, післязапальна гіперпігментація, вагінальні синехії тощо)
Лікування це ідеально відбувається в лікарняному відділенні, оснащеному обладнанням для інтенсивної терапії. Найважливішим жестом є негайне виявлення збудника наркотиків та припинення прийому. Оскільки в даний час не існує тесту in vitro, за яким можна було б зробити цю ідентифікацію, лікар змушений покладатися на ймовірність того, що той чи інший препарат із списку пацієнтів визначив синдром на основі випадків, про які повідомляється в літературі та даних. доступні.
Підтримуюче лікування спрямоване на запобігання та обмеження ускладнень: дегідратації, гідро-електролітного дисбалансу, ниркової недостатності та сепсису. Він складається з догляду за ранами, зволоження та харчування. Мобілізація пацієнта повинна бути надзвичайно щадною, щоб обмежити подальше відшарування шкіри, а також у стерильних умовах. Особливу увагу слід звернути на обличчя, очі, ніс, рот, вуха, аногенітальну область. Використовуються місцеві антисептичні розчини, місцеві антибіотики та спеціальні пов’язки на силіконовій основі або антипригарні пов’язки. Туалет для ран необхідний щодня до загоєння.
Оскільки це рідкісні стани, проводити рандомізовані дослідження неможливо, тому ми маємо лише презентації випадків або серії випадків. Вони демонструють варіативність системної терапії: кортикостероїди, що вводяться систематично, є одним з основних варіантів, хоча їх використання суперечливе; також пробували циклоспорин, циклофосфамід, плазмаферез із різними результатами. Одним з перспективних варіантів є терапевтична блокада взаємодії Fas-Fas L шляхом введення внутрішньовенних імуноглобулінів у високих дозах (3 або 4 г/кг, вводиться відповідно через 3 та 4 дні поспіль), терапевтичний підхід, що покращує виживання (8).
На закінчення слід сказати, що синдром Стівенса Джонсона та токсичний епідермальний некроліз є двома важкими станами, при яких швидка діагностика та відміна збудника є ключовими елементами хорошої еволюції, а за відсутності правильних рішень та швидкої ідентифікації можуть виникнути серйозні ускладнення та навіть смерть.