Ведення аденоми дванадцятипалої кишки; FMC-HGE

виховні цілі

Знати епідеміологію аденоми дванадцятипалої кишки
Знати і знати, як використовувати ендоскопічні інструменти для управління
Знати способи та межі ендоскопічного лікування
Знати показання до хірургічного лікування

Перевірте себе

5 сильних сторін

Спорадичні неампулярні аденоми дванадцятипалої кишки рідкісні і відрізняються від сімейного поліпозу. З іншого боку, вони асоціюються у більш ніж 50% випадків із запущеними ураженнями прямої кишки.
АД частіше зустрічається в 2-палої кишці і найчастіше пов’язаний з метаплазією кишечника.
Ризик ракової трансформації АД високий і виправдовує їх ендоскопічну або хірургічну резекцію.
Ендоскопічна резекція шляхом мукосектомії є правилом, але її виконання, особливо при великих ураженнях, вимагає досвіду. На сьогодні не рекомендується розтин підслизової оболонки.
Основне ускладнення - затримка кровотечі, яка вимагає систематичного профілактичного гемостазу після мукосектомії.

Вступ

Аденоми дванадцятипалої кишки (АД) - рідкісне явище, хоча останнім часом літератури з цього питання було багато. Оскільки визначення ендоскопічного зображення значно покращилось, випадкове виявлення АД під час діагностичної гастроскопії набагато частіше. Крім того, передбачувана небезпека резекції цих уражень компенсується розвитком таких методів, як підслизова дисекція та зростаючий досвід певних центрів у складних ендоскопічних резекціях. Ці ураження мають погану репутацію, з одного боку, через розташування дванадцятипалої кишки, контакту з ретро очеревиною та васкуляризацією підшлункової залози, що породжує страх перед високим рівнем ускладнень після мукосектомії, а з іншого боку через їх потенціал для ракової трансформації. У цій главі ми детально розберемо виключно екстраампулярні та епізодичні аденоми дванадцятипалої кишки, аденоми сосочків та ті, що виникають у контексті сімейного поліпозу, що підлягає конкретному лікуванню, не описаному тут.

Епідеміологія спорадичної неамплярійної АД

Спорадичний ПЕКЛ, що виникає поза контекстом сімейного аденоматозного поліпозу, зв’язаного з геном APC, є рідкісним і становить 0,3-1,5% уражень, виявлених під час ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту [1]. Підраховано, що поширеність поліпів дванадцятипалої кишки, виявлених під час гастроскопії, коливається від 1 до 4% і включає декілька об'єктів, таких як ліпоми, аденоми залози Бруннера, запальні міоматозні поліпи, карциноїдні пухлини та поліпи Пеутца-Єгерса. Серед цих уражень справжня екстраампулярна АД зустрічається рідко, і 40% з них є спорадичними, тоді як 60% стають частиною сімейного поліпозу, пов’язаного головним чином з геном APC.

Клініко-патологічна характеристика

AD переважають у другій частині дванадцятипалої кишки. Ураження в основному плоскі і можуть бути дуже великими (до 80 мм у опублікованій серії), досягаючи подібності до вигляду колоректальних «великих поширених пухлин» [2]. У серії Kedia та співавт. 75% уражень були більшими за 20 мм, і 41% з них займали від 25 до 75% окружності дванадцятипалої кишки [3].

AD характеризуються боковим розширенням та високим ризиком новоутворень, деякі дослідження повідомляють про 42% пухлини, що залежить від гістологічного діагнозу [2]. Окада та ін. показали протягом 6 місяців спостереження, що 80% диспластичних аденом низького ступеня не прогресували. З іншого боку, 20% прогресували до високоякісної дисплазії (DHG), з них 4,7% - до неінвазивної карциноми. При багатофакторному аналізі двома пов’язаними предикторами злоякісної трансформації були наявність DHG при початковій біопсії та розмір АД більше 20 мм [4]. Важливо знати частий зв’язок (до 55% пацієнтів із епізодичним ПЕКЛ із ураженням прямокишкових колік, будь то аденома (запущена/нерозвинена) або рак (5-7). З цієї причини ASGE рекомендує провести скринінгова колоноскопія у хворих на АД [8].

Етіопатогенез БА

Спорадична позаампулярна АД часто асоціюється з метаплазією. Це метаплазія шлунка для АД в проксимальній частині дванадцятипалої кишки фовеолярного або пілоричного типу та кишкова метаплазія в більш дистальній частині дванадцятипалої кишки. Дуоденальна шлункова метаплазія, ймовірно, пов’язана з інфекцією Helicobacter pylori [9], тоді як кишкова метаплазія пов’язана із зміною шляху Wnt із накопиченням ядерного бета-катеніну, подібно до того, що спостерігається при канцерогенезі колоректального. Жовч, роль якої встановлена в колоректальному канцерогенезі, також пов’язана з генезом аденоми дистального підпапілярного відділу дванадцятипалої кишки [10, 11]. Нещодавнє дослідження Mitsuishi et al. свідчить про те, що пілоричний підтип шлункової метаплазії особливо пов’язаний з розвитком високоякісної дисплазії [12].

Виявлення та характеристика БА

Застосування хромоендоскопії індигокарміну є корисним для виявлення АД [13] у пацієнтів з ПАФ, як і використання НБІ, який продемонстрував 80% чутливість у діагностиці АД [14].

Важливо охарактеризувати АД, використовуючи Паризьку класифікацію, ретельно вивчивши рельєф слизової оболонки, шукаючи депресивну ділянку в межах ураження, яка протипоказана ендоскопічній резекції. Це ключовий крок, особливо оскільки його ефективність, як видається, перевершує біопсію (діагностична ефективність 78% проти 74% відповідно) [15]. У разі доброякісного ураження корисність біопсій ставиться під сумнів через ризик індукованого фіброзу в підслизовій оболонці, фіброз, який може ускладнити або навіть неможливо зробити мукосектомію [16].

Цю ендоскопічну оцінку, що є найважливішим, можна найкраще оптимізувати, використовуючи ендоскоп високої чіткості, оснащений електронним фарбуванням та, якщо можливо, масштабуванням. Таким чином, наявність високоякісної дисплазії або інвазії підслизової оболонки можна правильно передбачити майже у 100% випадків [17].

Після того, як можливість ендоскопічної резекції буде збережена, слід вказати точне місце ураження по окружності дванадцятипалої кишки та його положення щодо сосочка, щоб встановити модальності резекції та вибір ендоскопа. (Гастроскоп, дуоденоскоп).

Нарешті, проведення ендоскопії не є систематичним, але його вказівка при великих ураженнях може бути виправданою.

Методи резекції

Рекомендації можуть базуватися на аркуші, підготовленому SFED (http://www.snfge.org/sites/default/files/recommandations/prise_en_charge_dun_adenome_duodenal.pdf), а також на рекомендаціях ASGE, датованих 2015 роком [8].

Техніка резекції при аденомах менше 20 мм вимагає попередньої підслизової ін'єкції, яку можна проводити з фізіологічним розчином (можливо, адреналіном з недоліком маскування затримки кровотечі) або з в'язким розчином (гліцерин або макромолекули), забарвленим індигокарміном . Розмір петлі повинен бути адаптований до розміру ураження. Бажано вирівняти петлю по найдовшій осі ураження, можливо, на дванадцятипалої кишці, і для перевірки захоплення рухливість слизової оболонки вказує на відсутність защемлення мускулатури. Під час захоплення слід уникати сильного всмоктування, щоб обмежити це ув'язнення та використовувати струм ендокуса для висічення. Потім основним етапом є аналіз місця мукосектомії, пошук перфорації та особливо кровотечі або видимих судин, які повинні бути предметом профілактичного гемостазу (коагулянтні щипці, кліпса). Нарешті, закриття ділянки мукосектомії за допомогою затискачів слід виконувати, коли це можливо.

При ураженнях більше 20 мм проводиться резекція «шматочкового шроту» з метою відсутності слизових містків та аденоматозних залишків на краях.

Результати ендоскопічної резекції шляхом мукосектомії

Ендоскопічна резекція можлива у більш ніж 90% випадків, в одній штуці майже у 70% випадків при ураженнях менше 20 мм, що рідше трапляється при більших ураженнях, де техніка "резекції шматочкової їжі" є правилом.

Результати щодо аденоматозних рецидивів хороші, частота рецидивів становить 0% через 1 рік, коли резекція проводиться цілісно, але досягає 24% у випадку часткової резекції їжі [2, 19, 20]. Таким чином, бажано бути обережними та спостерігати за пацієнтами через 3 місяці, а потім щороку протягом принаймні 3 років, оскільки також були продемонстровані пізні рецидиви (7,7% через 25,5 місяців) [21].

Висновки

АТ рідкісні, але резекція може бути складною і супроводжуватися ускладненнями, найбільш тривожним з яких є затримка кровотечі. Необхідно дотримуватися трьох основних моментів: максимально точної ендоскопічної характеристики, уникаючи біопсій, якщо ураження виявляється доброякісним, суворих умов для проведення резекції та профілактичного гемостазу місця мукосектомії. Нарешті, слід пам’ятати, що пацієнтам з АД завжди слід пропонувати колоноскопію.