Вказівки щодо лікування підозр на або підтверджений бактеріальний менінгіт у Росії
Ця позиція спрямована на огляд сучасної епідеміології бактеріального менінгіту у дітей після неонатального періоду та опису вказівок щодо емпіричного лікування підозр на бактеріальний менінгіт у канадських дітей. Він не лікує менінгіт, пов’язаний зі змінами ліквору (ЦСЖ) або спричинений незвичними організмами після місяця життя, такими як кишкова паличка та інші грамнегативні бактерії. Тоді рекомендується звернення до інших ресурсів, а в ідеалі - консультація інфекціоніста. Вірусний менінгоенцефаліт, спричинений простим герпесом або іншими вірусами, також виходить за рамки цього твердження, але цей діагноз слід враховувати в певних клінічних умовах.
СУЧАСНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
На епідеміологію менінгіту в Канаді значний вплив мають рутинні програми імунізації, що містять кон’юговані вакцини проти Haemophilus influenzae типу b (Hib), Neisseria meningitidis та Streptococcus pneumoniae. (1,2) Епідеміологічний менінгіт у США, де є програма універсальної імунізації подібно до канадських графіків, також розвивається (див. малюнок 1 англійською мовою за адресою www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005384 (3) Однак епідеміологія бактеріального менінгіту в інших частинах світу сильно відрізняється, де отримати доступ до вакцин проти цих трьох основних патогенів менш легко, а то й неможливо, і де вакцинація менш поширена. (4,5)
З 1998 року вакцина Hib є частиною державних програм усіх провінцій та територій Канади. В даний час менінгіт Hib дуже рідкісний і зустрічається в основному у неімунізованих або частково імунітетів дітей, або у імунокомпетентних або імунодефіцитних людей. Слід зазначити, що рівень захворюваності, спричинений іншими серогрупами (не b), зростає по всій Канаді, але особливо серед населення Крайньої Півночі. (6–8)
У 2005 році у всіх провінціях та на всіх територіях були доступні фінансувані державою програми імунізації немовлят, включаючи кон'юговані вакцини проти S pneumoniae (PCV7), які містять капсульні серотипи 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F та 23F. У США та Канаді захворюваність на пневмококовий менінгіт значно зменшилась у всіх вікових групах після введення PCV7. (9–13) У Канаді кількість випадків менінгіту, спричиненого S pneumoniae, про які повідомляли лікарні Канадської програми активної імунізації (IMPACT), зменшилась із 75 до 20 випадків на рік у період з 2000 по 2007 рік, тоді як кількість випадків інвазійних захворювань пневмококова хвороба (яка включає менінгіт та ізоляцію пневмокока від інших стерильних вогнищ) зменшилась на 87,5%. Однак спостерігається явище заміщення серотипу, тобто відносна та абсолютна частота виникнення серотипів 19А, 15В, 6А та інших серотипів, які не є частиною PCV7, збільшується (3,10,14,15).
ТАБЛИЦЯ 1
Протимікробні засоби, рекомендовані при підозрі та виявленому бактеріальному менінгіті у немовлят віком до місяця
| Рекомендоване лікування | ||
| Емпіричне лікування (очікування результатів посівів крові та посівів ліквору) | ||
| Цефтріаксон АБО цефотаксим І ванкоміцин | ||
| ДОДАТИ ампіцилін проти лістерії у пацієнтів, які вразливі до нього через імунодефіцит | ||
| Посіви крові та культури ліквору негативні або не проводились, але діагностика бактеріального менінгіту підтверджується клінічним прогресом та лабораторними дослідженнями (включаючи випадки, виявлені молекулярними методами) | ||
| Цефтріаксон АБО цефотаксим, без ванкоміцину * | ||
| * Лікування ванкоміцином можна продовжувати у разі місцевих епідеміологічних проявів стійкості Streptococcus pneumoniae до цефалоспоринів третього покоління | ||
| Бактерія | Рекомендоване лікування | Альтернативний варіант лікування |
| S pneumoniae (позитивна культура) | ||
| Чутливий до пеніциліну (MIC ≤0,06 мкг/мл) | Пеніцилін G або ампіцилін | Цефотаксим, цефтріаксон |
| Стійкий до пеніциліну (MIC ≥0,12 мкг/мл) | Цефтріаксон або цефотаксим | Меропенем |
| ET чутливий до цефтріаксону або цефотаксиму (MIC ≤0,5 мкг/мл) | ||
| Стійкий до пеніциліну (MIC ≥0,12 мкг/мл) | Цефтріаксон або цефотаксим І ванкоміцин * | Меропенем |
| І середньо або повністю стійкий до цефтріаксону або цефотаксиму (MIC ≥ 1,0 мкг/мл) | * Зверніться до інфекціоніста | |
| Neisseria meningitidis | ||
| Чутливий до пеніциліну (таблиця MIC 1, заснована на результатах культури та чутливості до ліквору. Також див. Таблицю 2 для рекомендацій щодо доз антимікробних препаратів. | ||
ТАБЛИЦЯ 2
Рекомендовані дози протимікробних препаратів для лікування підозр на або підтверджений бактеріальний менінгіт
| Цефтріаксон | 100 мг/кг/добу в 2 прийоми, що вводяться кожні 12 год (деякі експерти рекомендують навантажувальну дозу 100 мг/кг, після чого наступну дозу через 12 год, потім 100 мг/кг/добу в 2 прийоми, введені кожні 12 год. ) Максимальна доза 4 г/день | Внутрішньовенно (внутрішньом’язовий шлях може бути використаний, якщо внутрішньовенний шлях не є відразу доступним) |
| Цефотаксим | 300 мг/кг/день у 4 прийоми, що приймаються кожні 6 годин Максимальна доза від 8 г/день до 12 г/день | Внутрішньовенно |
| Ванкоміцин | 60 мг/кг/день у 4 прийоми, що приймаються кожні 6 годин Для досягнення мінімальних концентрацій від 10 мг/л до 15 мг/л | Внутрішньовенно |
| Пеніцилін G | Від 300000 до 400000 одиниць/кг/день в розділених дозах кожні 4h до 6h Максимальна доза - 24 мільйони одиниць/день | Внутрішньовенно |
| Ампіцилін | 300 мг/кг/добу розділеними дозами кожні 4 год до 6 год Максимальна доза - 12 г/добу | Внутрішньовенно |
| Меропенем | 120 мг/кг/добу в розділених дозах кожні 6 - 8 годин Максимальна доза - 6 г/добу | Внутрішньовенно |
ІНШІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Як правило, не потрібно повторювати збір ліквору, коли патогени є загальними, якщо клінічна ситуація дитини не покращується після початкового лікування. За наявності менінгіту, спричиненого ГБС, деякі експерти рекомендують перевірити стерилізацію ліквору через 24 години, а потім через 48 годин після початку лікування. (37) Хоча ситуація не обговорюється в цьому документі, рекомендується повторити культуру ліквору через 24 години. до 48 годин, коли менінгіт обумовлений грамнегативними кишковими збудниками (наприклад, E coli). Візуалізація ЦНС рекомендується, коли неможливо стерилізувати ліквор або коли під час лікування виникають неврологічні симптоми або певні ускладнення.
ТРИВАЛІСТЬ ЛІКУВАННЯ
Лікування повинно завжди складатися з антимікробних препаратів, що вводяться внутрішньовенно для досягнення підвищеного рівня в лікворі. Рекомендована тривалість лікування варіюється залежно від збудника та клінічного перебігу інфекції. Для неускладненого менінгіту S. pneumoniae рекомендований курс лікування становить від 10 до 14 днів, для Hib - від 7 до 10 днів, а для N meningitidis - від 5 до 7 днів. Рекомендоване лікування менінгіту GBS триває від 14 до 21 днів і може залежати від наявності церебриту. Рекомендується проводити офіційне аудіологічне обстеження для всіх дітей, у яких діагностовано бактеріальний менінгіт, або перед випискою, або протягом наступного місяця.
Подяка
Комітет гострої допомоги та комітет педіатрії громад Канадського педіатричного товариства переглянули цю позицію.
Виноски
КОМІТЕТ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ І СПІЛЬНОГО ІМУНІЗАЦІЇ
Учасники: Роберт Бортолуссі (колишній президент); Доктор медичних наук Наталі А Бріджер; Джейн Сі Фінлі, доктор медичних наук (член, що відходить); Сусанна Мартін доктор медичних наук (представник правління); Доктор медичних наук Джейн Сі Макдональд; Хезер Онієтт, доктор медицини; Джоан Л Робінсон, доктор медичних наук (голова); Марина І Сальвадорі, доктор медичних наук (член, що відходить); Отто Г. Вандеркой, доктор медичних наук
Радник: Ноні Е Макдональд, доктор медичних наук
Представники: Доктор медицини Аптон Д Аллен, канадська дослідницька група з питань дитячого СНІДу; Майкл Брейді, доктор медицини, Комітет з інфекційних хвороб, Американська академія педіатрії; Джанет Доллін, доктор медичних наук, Коледж сімейних лікарів Канади; Чарльз П.С. Хуей, доктор медицини, Консультативний комітет з питань тропічної медицини та медицини подорожей, Агентство громадського здоров'я Канади; Ніколь Ле Сакс, доктор медичних наук, Канадська програма активного нагляду за імунізацією (IMPACT); Дороті Л. Мур, доктор медицини, Національний консультативний комітет з імунізації; Джон Спіка, доктор медичних наук, Агентство охорони здоров'я Канади
Основний автор: Ніколь Ле Сакс