Гострий холецистит
1 Гострий холецистит Клініка загальної, вісцеральної та судинної хірургії Ульріха Шіттека, Університетська лікарня Магдебург Мадбург,
2 Вступ: Гострий холецистит є однією з найпоширеніших клінічних картин із більшою кількістю випадків, ніж у стаціонарі. Здебільшого спричинений поєднанням кістозного прикусу та лізолецитину, потовщенням та гіперемією стінки жовчного міхура Пацієнти> 50а Тодд Бак
3 Анатомія: Жовчний міхур: лежить під правою часткою печінки (латерально нижче квадратної частки, відповідає передньому сегменту IV), поруч із правою вигином ободової кишки, pars descendens duodeni, жовчовивідних шляхів ворітної вени: ductus hepaticus dx приєднується паралельно гілкам ворітної вени. та ін. до Ductus hepaticus communis Від місця злиття Ductus cysticus його називають Ductus choledochus
4 Фізіологія жовчі: 1. Склад жовчних кислот, лецитину, холестерину, білірубіну, електролітів 2. Емульгування жирів у дванадцятипалій кишці 3. Утворення міцел 4. Екскреція білірубіну 5. Ентерогепатичний цикл жовчних кислот
5 Холецистолітіаз: визначення утворення твердих конкрементів в жовчному міхурі симптоматичний неускладнений холецистолітіаз: найпоширеніша форма жовчнокам'яної хвороби складний холецистолітіаз: всі клінічні картини в результаті захопленого конкременту гострого холециститу: найпоширеніша форма ускладнених каменів холецистіозу, 20% кам'яні та пігментні камені Кальцифіковані камені 20% каменів у жовчних протоках у 15% (переважно пігментні камені)
6 Етіологія холецистолітіазу: фактори ризику утворення каменів Спадкові фактори (сімейства жовчнокам’яної хвороби) Стать (f: m = 3: 1), вагітність, споживання естрогену Старший вік Дієта з високим вмістом холестерину з низьким вмістом клітковини, парентеральна дієта Ожиріння Синдром втрати жовчних кислот Ліки (наприклад, клофібрати) Жінка, надмірна вага, родючий, сорока років, світлошкірий або білявий. Також говорять про п’ять Ф: жінка, вгодована, плідна, сорок, світла В англо-американській мові також існує шостий Ж для сім’ї (сімейний кластер).
7 Патогенез гострого холециститу: 1. Механічне запалення виникає внаслідок підвищення внутрішньосвітлового тиску в жовчному міхурі, що в подальшому призводить до надмірного розширення та ішемії слизової оболонки жовчного міхура та стінки. Найпоширенішою причиною тут є закупорка кістозної протоки; 2. хімічне запалення, засноване, по суті, на вивільненні лізолецитину; 3. бактеріальне запалення, спричинене колонізацією рідини жовчного міхура, а потім мігруючими через стінку жовчного міхура кишковою паличкою, Enterococcus, Klebsiella або Enterobacter.
8 Гострий холецистит: Клініка Інтенсивний біль в епігастральній ділянці, можливо, правий ОВ, що іррадіює в спину, можливо, праве плече Нудота і блювота, місцевий перитонізм, що супроводжує або передує колікам Тривалість більше 3 годин, зменшення ознаки AZ Murphy Шарко: тріада, жовтяниця, Біль у правій печері печериці літнього віку, діабетики
9 Гострий холецистит: Лабораторна діагностика: - Лейкоцитоз, підвищення СРБ% при незначному білірубіні - 20% при сироватковій амілазі - Трансамінази, алк. Фос., Амілаза, γgt
10 Гострий холецистит: діагностика сонографії Потовщення стінки 3-4 мм тришарова, межі рідини Чутливість 88% специфічність 80% Комп’ютерна томографія чутливість і специфічність як сонографія Через опромінення не основний метод
11 Гострий холецистит: діагностика ЕРХП при підозрах на обструкцію жовчних шляхів або хонангіо-, холедохолітіаз
12 Гострий холецистит: Класифікація Токійські рекомендації Легкий або легкий холецистит (I): відсутність дисфункції органів Поява залишається обмеженим жовчним міхуром Помірний холецистит (II): відсутність порушення функції органів виражене запалення жовчного міхура, можливо, гангрена, емпієма або абсцес важкий холецистит (III): супроводжує Дисфункція органів аж до поліорганної недостатності (MOV)
13 Гострий холецистит: диференціальний діагноз виразка дванадцятипалої кишки/виразка шлуночка гострий панкреатит, неоплазія або запальні процеси в області правого згину товстої кишки Товста кишка подразнювана нирково-кам'яна коліка апендицит (особливо з ретрозекальним розташуванням) правобічна пневмонія інфаркт міокарда пієлонефрит праворуч
14 Гострий холецистит: терапія Консервативна терапія: якщо клінічно та сонографічно немає перфорації або емпієми жовчного міхура, якщо клініка існує більше 3 днів, якщо серйозні супутні захворювання говорять проти ранньої операції Заходи терапії: стаціонарне лікування утримання від їжі до безсимптомного в/в. Введення антибіотиків
15 Гострий холецистит: Терапія Оперативна терапія: Негайна операція: у разі перфорації, у разі місцевого/прогресуючого перитоніту Рання операція: протягом 72 годин після появи симптомів Інтервальна операція: приблизно 6 тижнів після закінчення консервативної терапії Відкрита холецистектомія: у разі гострого запалення швидше, ніж лапароскопічні всі ускладнення безпечно освоюють антероградний підхід через заплутані умови запаленої гепатодуоденальної зв’язки, переважно лапароскопічну холецистектомію: часто технічно можливо, більш трудомістко, зазначається за останніми даними, менше ускладнень рани, менше болю, коротший АС, вигідно також у разі важкого ожиріння
16 Гострий холецистит: Дослідження ACDC Рання та пізня операції в деяких країнах (США, Великобританія, Японія) досі зазвичай не оперуються у гострій стадії: організаційні причини Вподобання лікаря при першому контакті з пацієнтом Спеціалізація
17 Гострий холецистит: Дослідження ACDC Гострий холецистит, ранній проти відстроченої холецистектомії, багатоцентрове рандомізоване дослідження (дослідження ACDC) Gutt C. et al., Ann Surg Centers (Німеччина, Словенія); Хірурги + гастроентерол. 4 роки (до листопада 2010 р.), N = 618 дорослих з ознаками/симптомами гострого холециститу 1) Біль у животі в правому верхньому квадранті 2) ознака Мерфі позитивна 3) лейкоцитоз 4) ректальна температура> 38 C Сонографічний холецистолітіаз та/або ознаки холециститу Можлива лапароскопічна холецистектомія протягом 24 годин
18 Гострий холецистит: Дослідження ACDC Критерії виключення: ASA IV та V септичний шок перфорація або абсцес, неможлива своєчасна лапароскопія вагітність, протипоказання грудного вигодовування до рандомізації моксифлоксацину в групі ILC: колі. Холецистектомія протягом 24 годин (госпіталізація) Виписка з лікарні з 2-ї групи групи POD DLC: Моксифлоксацин в/в та в/в до тих пір, поки показники температури та запалення не нормалізуються з лікарні з 4-го дня. День CCE 7-45
19 Гострий холецистит: результати дослідження ACDC ILC (n = 304) DLC (n = 314) Хворобливість 11,8% 34,4% Коефіцієнт конверсії 9,9% 11,9% Госпіталізація днів 5,4 дня 10,0 днів Витрати (загалом ) 2919 євро 4262 євро
20 Гострий холецистит: висновок Гострий холецистит є найпоширенішим ускладненням жовчнокам’яної хвороби. Вибір лікування - холецистектомія, лапароскопічна, коли це можливо. Операцію слід проводити якомога раніше після госпіталізації, незалежно від інтервалу з моменту появи симптомів. У пацієнтів із значно підвищеним ризиком хірургічного втручання первинним покращенням супутніх захворювань можна вважати затримку хірургічного втручання. Черезшкірна холецистостомія - варіант.