Хірургічна терапія виразкових хвороб
Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.
Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.
«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.
На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- ДАЗ 15/2015
- Хірургічна терапія.
Виразка під тиском
Підготовка, впровадження, догляд
З огляду на збільшення кількості нерухомих хворих на геріатрію, профілактика виразкової хвороби та консервативне лікування виразкової хвороби категорій 1 і 2 стають все більш важливими. Якщо пролежнева виразка не заживає за допомогою консервативних заходів, їй часто доводиться проходити хірургічне лікування з категорії 3. Слід зазначити, що операція лікує симптоми, але не викликаючі фактори. Висока схильність до рецидивів вимагає суворих показань для роботи виразкової хвороби (табл. 1).
| Гостра артеріальна або венозна ерозивна кровотеча Сильний сепсис (завжди при внутрішньовенному введенні антибіотиків; у гострій фазі лише обробка без пластичного покриву) | Глибокий остеомієліт кістки в основі виразки, що впливає на суглоб, v. a. кульшового суглоба, множинні глибокі пролежні виразки, рубцева карцинома | Швидше закриття рани та краще покриття м’яких тканин Усунення можливого септичного вогнища, зменшення хронічного болю Легкість у догляді та зменшення витрат на лікування Можливість переїзду додому або до будинку престарілих Профілактика інфекцій рани |
Підготуйтеся до операції
На додаток до досвіду та репертуару хірурга, передумовою успішної хірургічної терапії є задовільний загальний стан пацієнта, тобто H. його працездатність. Оскільки пацієнти в основному мультиморбідні або мають значні неврологічні обмеження, такі як параплегія або спастичність, оптимальна передопераційна оцінка та підготовка пацієнта настільки важливі. Фактори ризику затримки загоєння ран включають: B. літній вік, куріння, цукровий діабет, ниркова недостатність, інфекції, гіпотрофія та імуносупресія [2]. Оптимізація загального стану пацієнта, безумовно, є завданням, яку можна вирішити в амбулаторному секторі, тобто перед госпіталізацією. Щодо факторів ризику слід задати наступні запитання:
- Чи є можливість відмови від куріння? Пацієнт повинен припинити споживання нікотину за кілька тижнів до операції для поліпшення мікроциркуляції. Елемент управління може, наприклад B. робити за допомогою тесту на котинін у сечі.
- Необхідно вдосконалити контроль рівня цукру в крові?
- Чи можна стабілізувати роботу нирок? (Випита кількість? НПЗЗ?)
- Є інфекції?
Ознаки інфекції, такі як лейкоцитоз, підвищення СРБ або підвищена швидкість осідання, більше спричинені інфекціями сечовивідних шляхів або пневмонією, ніж раною. Часто реабілітацію пролежнів доводиться повторювати після лікування загального стану [3].
Крім того, харчовий статус пацієнта повинен бути оптимізований. Це може, наприклад, B. супроводжуватися лабораторним контролем рівня преальбуміну або рівня альбуміну. Дослідження вказують на підвищену тенденцію до рецидивів із значенням альбуміну нижче 3,5 г/дл [4].
Неврологічні супутні захворювання, такі як спастичність, можуть погіршуватися під час хірургічної терапії. Тому їх також слід лікувати. Спастичність може z. Б. можна поліпшити, даючи бензодіазепіни або баклофен. У разі хронічних виразок, які не мають тенденції до загоєння, також слід враховувати розвиток плоскоклітинного раку (виразка маржоліну) і, за необхідності, виключити його шляхом біопсії. Як тільки стан працездатності досягнуто, а пацієнт добре підготовлений (рис. 1), проводяться різні хірургічні процедури, залежно від місця виразки.
Рис. 1: Консервативна або хірургічна терапія виразки тиску залежно від її категорії або стадії (згідно [5]).
Оперативне управління
Радикальне зняття пошкоджених тканин має важливе значення для успішної хірургічної терапії. Потрібно взяти до уваги так званий "кінчик ефекту айсберга". Оскільки шкіра менш чутлива до хронічного тиску, ніж z. Б. м'язи, глибока тканина можуть бути пошкоджені значно ширше, ніж може припустити невелика ранка на поверхні (рис. 2).
Рис.2: Оперативне управління. a: ефект “вершини айсберга”. b: Виразка крижового тиску перед зняттям крові. c: Після обробки з маркуванням клапана VY. г: мобілізація клаптя. е: Ситуація після закриття рани.
Відкриту кісткову тканину необхідно розгладити, щоб уникнути точкового навантаження під тиском.
Після того, як рана після очищення очищена, її можна закрити. Однак часто через виражений некроз м’яких тканин з бактеріальною колонізацією доцільно проводити кондиціонування ран до остаточного покриття. Для цього створена система закриття вакуумом (Vacuum-assis closure, VAC). Колонізацію мікробів можна зменшити за допомогою автоматизованих циклів промивання. Шляхом зменшення набряку тканин, який спостерігається особливо у пацієнтів з параплегією через відсутність вазотонуса, можна поліпшити мікроциркуляцію раневого русла.
Вимоги до покриття різняться залежно від місця та генезу виразки. У пацієнтів, які болять через тривале перебування в лікарні, але мають шанс відновити свою незалежність, покривний матеріал з м’яких тканин потрібно брати з інших частин тіла, ніж у хронічно лежачих пацієнтів. В останньому z. B. можуть використовуватися м’язи спинного стегна, тоді як це лише резерв для потенційно незалежних пацієнтів.
Крім того, залежно від глибини дефекту, повинна бути відновлена різна товщина м’яких тканин. У випадку відкритих сухожиль або кісток, напр. Наприклад, немає покриття за допомогою трансплантації шкіри з розділеною товщиною шкіри, оскільки вона занадто тонка і схильна до зсувних сил. У цьому випадку доречні місцеві або регіональні м’язово-шкірні або фасціо-шкірні клапті, які забезпечують адекватний кровотік і товщину. Далі представлені деякі операції при виразці тиску в найбільш поширених місцях, де вказується на актуальність оптимального післяопераційного лікування для профілактики рецидивів.
Виразка тиску на ішіумі
Через оголене положення сідничні горбки на сідничній кістці представляють значний ризик розвитку виразки під тиском (рис. 3). Пацієнти на інвалідних візках з недостатньою чутливістю шкіри, які довго сидять, не змінюючи положення, особливо схильні до розвитку виразок у цій області. Навіть після операції ці пацієнти часто повертаються до старих звичок сидячи і тому схильні до рецидивів. Для покриття зазвичай використовують сідничні та VY-клапани стегна або стулки грациліса. Оскільки пацієнти з параплегічною хворобою часто можуть обійтися без частин спинного м’яза стегна, м’язові частини часто також можуть бути використані для закриття дефекту або для кращого підтягування.
Рис.3: Виразки ішіального тиску. f: стан стегна перед дебридацією. g: Після покриття рани клапаном VY просування ззаду стегна.
Виразка крижового тиску
Пацієнти, які постійно прикуті до ліжка, мають значно підвищений ризик розвитку виразок крижового тиску і є найпоширенішим фактором у популяції пацієнтів. Хірургічна операція в основному схожа на операцію при виразці ішемічного тиску (рис. 4).
i: деформована зона крижового дефекту та висота поворотного клапана. j: Досягнута рухливість клаптя. k: Післяопераційний стан із зашитим клапаном після обертання та Редоном стікає in situ. l: «Запечатування» рани ручкою Dermabond (компанія Ethicon), щоб уникнути забруднення або зараження.
Як перший варіант зазвичай використовують великі поворотні клапани. Зазвичай вони мають надійний кровообіг і мають хорошу тенденцію до загоєння. Крім того, якщо рецидиви трапляються у пацієнтів, які тривалий час лежали на ліжку, ці клапті можна знову розрізати та обертати.
Також можуть бути використані односторонні клапани просування VY (рис. 2). У разі більших дефектів може також знадобитися двостороння мобілізація клаптів VY. При ретельній підготовці в більшості випадків чутливість шкіри може бути збережена.
Виразка глибокого відділу великого вертлюжного відділу стегна
Виразки в області великого відділу стегнової кістки (великі горбки на зовнішній стегновій кістці) зазвичай виникають у пацієнтів, які прикуті до ліжка суворо боково через важку контрактуру кульшового суглоба. Особливо у хворих зі спастичністю, покриття та післяопераційне позиціонування дуже важкі через відсутність іммобілізації та постійне напруження рани. Тут важливе значення має оптимальне періопераційне лікування спастичності. Вибраним методом покриття дефекту є фасціокутанна тензорна фасція латових клаптів, яку можна ввести в дефект відносно без натягу (рис. 5).
Рис.5: Двоочакова виразка великого вертлужного відділу стегна. м: Двокуліт в лівій частині стегна після травми лежачи. n: Післяопераційна ситуація: клапан тензорно-фасціальних латок повинен був бути піднятий дуже широко через великий дефект; тому місце вилучення було вкрите розколотою шкірою.
Післяопераційне спостереження
Як правило, необхідне перебування в стаціонарі близько десяти днів, оскільки регулярне вправлення пацієнта (кожні 1-2 години) та належний контроль рани в амбулаторних умовах важко здійснити. Важливо переконатися, що шви постійно звільняються від тиску протягом приблизно трьох тижнів після операції. Постійні катетери або передопераційне створення штучного кишкового отвору (anus praeter) можуть допомогти в окремих випадках підтримувати рани в чистоті. Подальше оптимальне харчування та послідовне лікування супутніх захворювань (див. Вище) допомагають досягти належного загоєння ран. Якщо рана вільна від подразнень, пацієнта можна виписати додому або взяти на короткочасну допомогу для перехідної фази. В основному, подальша допомога відповідає консервативному лікуванню виразкової хвороби.
Навіть якщо рани, здається, добре зажили, слід дотримуватися обережності, щоб не повернутися до старих звичок позиціонування. На рисунку 6 наведено приклад успішного покриття клаптя на стегні (більший стегновий відділ стегна та ішіадікум), в якому, однак, через неправильне розташування пацієнта у вставленому клапті знову утворився некроз шкіри.
6: Хірургічне втручання та рецидив. o: Дівчаста виразка в ділянці великого відділу стегнової кістки та os ischiadicum. p: Планування клаптя міокутанного грациліса. q: мобілізація заслінки. r: закриття рани. s: Місцевий некроз шкіри, незважаючи на добре перфузійний клапоть.
В цілому, що стосується хірургічного лікування виразки тиску, можна сказати, що оптимальна передопераційна підготовка пацієнта та подальша подальша допомога для запобігання рецидивам, дотримуючись перелічених принципів, мають найбільший пріоритет. Якщо ці параметри досягнуті, навіть дуже великі дефекти можуть бути усунені із задовільними результатами. |
[1] Люшер Нью-Джерсі. Декубітальні виразки тазової області: діагностика та хірургічна терапія. Hogrefe & Huber, Сіетл 1994
[2] Паррі SW, Mathes SJ. Двосторонні закрилки міокутанного просування сідничного м’яза: Крижове покриття для амбулаторних пацієнтів. Ann Plast Surg 1982; 8: 443-445
[3] Bauer J, Mancoll S, Phillips L. Виразки під тиском. У: Торн CH, Бізлі RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL (ред.). Пластична хірургія Grabb and Smith. 6-е видання Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007: 722-729
[4] Кіз К.А., Даніалі Л.Н., Уорнер К.Дж., Метес Д.В. Багатовимірні провісники відмови після охоплення клаптями виразок, що викликають тиск. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 1725-1734
[5] Кушинг, Каліфорнія, Філіпс, LG. Доказова медицина: рани під тиском. Plast Reconstr Surg 2013; 132: 1720-32
Автори
Професор доктор Міломір Нінкович вивчав медицину людини в Сараєво і став спеціалістом з пластичної хірургії в 1989 році. З 1995 року він є професором Університету Інсбрука, а з 2003 року - завідувачем кафедри пластичної, реконструктивної, хірургічної операції кисті та опіків міської лікарні Мюнхен-Богенгаузен. https://www.muenchen-klinik.de/krankenhaus/bogenhausen/plastische-chirurgie/mitarbeiter-dienstleistungen/milomir-ninkovic/
Лікар. Пітер Лейтнер вивчав медицину людини в Мюнхенському технічному університеті, здобув ступінь доктора в 2014 році і продовжує підготовку фахівців у професора Нінковіча з 2012 року.
Прив.-доз. Лікар. П. Ніклас Броер вивчав медицину людини в LMU і TU Мюнхен, став спеціалістом з пластичної хірургії (Єльський університет, США) в 2011 році і був старшим лікарем у професора Нінковіча з 2014 року.