Хронічна діарея - французьке наукове суспільство d; гепато-гастроентерологія та онкологія
Хронічна діарея
Слід виключити три диференціальні діагнози: помилкова діарея при запорах (чергування періодів діареї та запорів, стілець як твердий, так і водянистий), анальне нетримання, а також "полі-екзонерація". Це пов’язано з важкою дефекацією (дишезія) та/або випаданням («спуск органу») з частими стільцями, але цілком нормальної консистенції.
Які причини ?
Безліч і часто складних механізмів хронічної діареї
Хронічна діарея виникає внаслідок різних механізмів, що іноді накладаються на одну і ту ж патологію. Рухова діарея характеризується прискоренням кишкового транзиту, особливо кольок, з часто владним характером, іноді передують колікам. Він виявляється при синдромі подразненого кишечника, деяких діабетах, ускладнених невропатіями, гіпертиреозі (гормональні причини), неврологічних захворюваннях, рідкісних видах раку (карциноїдні пухлини - за рахунок ендокринних клітин слизової оболонки травної системи, медулярному раку щитовидної залози) або деяких харчових непереносимостях.
Целіакія або непереносимість глютену є найпоширенішою причиною іншого механізму хронічної діареї - діареї мальабсорбції. Поживні речовини недостатньо всмоктуються в тонкому кишечнику. Стілець тоді рясніший. При целіакії атрофія кишкової слизової викликає порушення всмоктування поживних речовин, особливо жиру, що призводить до аномально великої кількості ліпідів у стільці (стеаторея). Існує також явище мальабсорбції при хворобі Крона тонкої кишки.
Коли слизова оболонка кишечника перестає бути «тісною», це називається діареєю за допомогою ексудативної ентеропатії. Виразкова слизова оболонка відповідає за діарею, механізм, який виявляється в більшості органічних ентеропатій (хвороба Крона та виразковий коліт), при витоку лімфи та компонентів крові (білки, холестерин, лімфоцити).
Зі свого боку, осмотична діарея обумовлена наявністю в шлунково-кишковому тракті речовини, що викликає заклик води у просвіті кишечника (порушення травлення лактози, жувальна гумка сорбіт-ксиліт-мальтит, деякі проносні засоби, споживання магнію).
Що стосується секреторної діареї, яка часто буває дуже рясною, вона виникає в результаті ненормальної секреції води та електролітів (калію, бікарбонатів) деякими клітинами слизової оболонки тонкої кишки (ентероцитами). Мікроскопічний коліт (лімфоцитарний та колагеновий) є частою причиною хронічної секреторної діареї, яка також може бути набагато рідше спричинена рідкісними пухлинами. Діарея при хворобі Крона та інших колітах також має секреторний компонент.
Крім того, ціла серія молекул (нестероїдні протизапальні препарати, венотоніки, лансопразол - шлунковий антисекретор, тиклопідин-антиагрегант, сертралін-антидепресант тощо) може викликати "хронічний мікроскопічний коліт", асоціюючи діарею з мікроскопічними запальними ураженнями слизової ободової кишки. Іноді беруть участь багато інших препаратів (метформін та акарбоза, орлістат, колхіцин, певні протипухлинні хіміотерапії).
Зокрема, «синдром короткої кишки» поєднує явище порушення всмоктування та прискореного транзиту. Люди, оперовані з приводу ішемії травлення, хвороби Крона, раку, інфекції або кишкової непрохідності під час муковісцидозу, страждають від кишкової недостатності, пов’язаної з великою резекцією печінки, тонкої кишки і, отже, хронічної діареї. Найчастіше цих людей годують через вену (парентеральне харчування).
Іспити
Ендоскопії, біологія, іонограма або фекалограма ...
Вивчення хронічної діареї може бути складним завданням, що вимагає повторних обстежень. Причини хронічної діареї дуже різноманітні, дослідні обстеження можуть бути різними. Однак рано чи пізно, зіткнувшись з діареєю, яка триває кілька тижнів, для систематичного виявлення відхилень слизової оболонки кишечника будуть необхідні високий ендоскопічний огляд (з біопсіями дванадцятипалої кишки на предмет виявлення атрофії ворсинок та наявності паразитів) та колоноскопія. доповнена біопсіями тонкої кишки і товстої кишки. Ці ендоскопії дозволяють виявити кілька причин хронічної, органічної та секреторної діареї. Особливий випадок, мікроскопічний коліт не змінює ендоскопічний вигляд слизової оболонки прямої кишки, лише біопсія здатна виділити будь-які відхилення.
Інформативним є іноді відеокапсульне дослідження тонкої кишки, а також морфологічне обстеження стінок кишечника за допомогою МРТ (ентеро-МРТ). Пухлини товстої кишки визначають за допомогою колоноскопії, а потім досліджують за допомогою КТ (черевно-тазової томоденситометрії).
Стандартні біологічні іспити систематичні, шукають анемію (аналіз крові) або запальний синдром (С-реактивний білок). Деякі конкретні аналізи можуть бути доречними, такі як іонограма крові (аналіз іонних складових елементів електролітів крові: натрію, калію, кальцію, хлору, магнію, бікарбонатів), дослідження функції нирок або навіть визначення ферритинемії, вітамінів В12 і В9. та тиреотропний гормон (ТТГ) при підозрі на гіпертиреоз.
Паразитологічне дослідження стільця може бути корисним.
Більш того, обстеження помилкової діареї є складною справою. Для цього іноді доводиться зважувати стілець протягом трьох днів, щоб зрозуміти, що евакуйовано малий обсяг. Інші лабораторні дослідження залежать від контексту, такі як тест на стілець (фекалограма) протягом 72 годин.
При руховій діареї вимірювання часу проходження орально-анального транзиту базується на вживанні барвника карміну, який забарвлює стілець у червоний колір. Якщо червоний стілець виділяється менш ніж за вісім годин, тоді транзит занадто швидкий.
Що стосується діагнозу непереносимості лактози, то він може бути підтверджений при необхідності за допомогою водневого дихального тесту.
Нарешті, целіакія доведена завдяки наявності сироваткових анти-трансглютаміназних антитіл та виявленню на біопсіях атрофії слизової оболонки кишечника.
Лікування
Стільки лікування, скільки є причин хронічної діареї
Симптоматичне лікування використовує механізм, який, здається, переважає: уповільнення транзиту (лоперамід та дифеноксилат) для рухової діареї, пероральні антисекретори для секреторної діареї тощо.
Однак найкращим способом подолання хронічної діареї є лікування причинного стану. Целіакія, хвороба Крона, мікроскопічний коліт. лікування специфічне.