Крововиливи в нижній частині травлення, що робити; FMC-HGE

Конфлікт інтересів

Д-р Алан Баркун - консультант: Boston Scientific Inc., Cook Inc., Olympus Inc. та Pendopharm Inc.

Ключові слова: Нижній крововилив, колоноскопія, ангіографія

Вступ

Рисунок 1. Алгоритм управління пацієнтами з нижніми шлунково-кишковими кровотечами [5]

Епідеміологія

У період між 2001 і 2009 роками частота прийому до Сполучених Штатів кровотеч із нижньої частини шлунково-кишкового тракту та, особливо дивертикулярного походження, зменшилась (з 41,8 до 35,7/100 000 та з 30,4 до 23,9/100 000 відповідно) [8]. Після поправки на вік і стать вона була однаковою для смертності для пацієнтів з низькою кровотечею, яка зменшилася з 1,93% у 2001 році до 1,47% у 2009 році. Однак остання залишається вищою у пацієнтів похилого віку, що важливо, оскільки захворюваність зростає на 200 разів з віком при порівнянні пацієнтів у віці 80 і 20 років [3].

Клінічне представлення та первинна оцінка

Таблиця I. Прогнози поганого прогнозу у пацієнтів із низькою шлунково-кишковою кровотечею [5]

Вік> 60
Супутні захворювання (порушення згортання крові), прийом антиагрегантів або антикоагулянтів
Куріння
В анамнезі дивертикульоз або ангіодисплазія
Спантеличеність
Активна кровотеча
Гемодинамічна нестабільність (синкопе, тахікардія, гіпотонія)
Підвищений рівень креатиніну в крові
Анемія

Початковий догляд

Таблиця II. Керівні принципи CAG, що стосуються клінічної картини та первинної оцінки [5]

Причини кровотечі

Систематичний огляд, що оцінює когорти або рандомізовані дослідження, повідомляє про такі причини низької кровотечі серед 888 пацієнтів, у яких були виявлені так звані остаточні причини (виключаючи 4 дослідження з джерелами виключно дивертикулярного походження): коліт (27,4%), дивертикули (15,2% ), виразки (10,2%), пост-поліпектомії (10,5%), щоб назвати найпоширеніші (Таблиця III) [7].

Таблиця III. Ймовірні або остаточні причини кровотечі у 888 пацієнтів із нижніми шлунково-кишковими кровотечами [7]

Дивертикули	135 (15,2%)
Виразки	91 (10,2%)
Ангіодисплазія	20 (2,3%)
Рак	35 (3,9%)
Коліт	243 (27,4%)
Градотеча кровотеча	62 (7,0%)
Пост-поліпектомія	93 (10,5%)
Інший	122 (13,7%)
Діагнозу немає	87 (9,8%)

Підготовка товстої кишки

Для забезпечення адекватної візуалізації слизової оболонки при мінімізації ризику перфорації необхідна хороша підготовка товстої кишки. За відсутності підготовки показники інтубації сліпої кишки є низькими (55-70%) [15-17]. Більшість досліджень оцінювали очищення великих обсягів (4-6 л), що проводяться швидко (протягом 3-4 годин) (таблиця IV), вводяться 33% пацієнтам через носогастральний зонд [18-20]. Прокінетичний засіб також можна вводити, щоб зменшити нудоту і теоретично мінімізувати ризик вдихання, який є реальним у цього часто літнього населення із супутніми захворюваннями; іншими можливими ускладненнями препарату є порушення електролітів.

Таблиця IV. Рекомендації АКГ щодо підготовки товстої кишки для пацієнтів із нижніми шлунково-кишковими кровотечами

Як тільки пацієнт стабілізується з точки зору гемодинаміки, слід провести колоноскопію після адекватної підготовки кишечника. Пацієнту слід давати 4-6 літрів розчину поліетиленгліколю протягом 3-4 годин, поки ректальний стік не стане прозорим. Ендоскопія в непідготовленій товстій кишці не рекомендується.
Введення назогастрального зонда може полегшити проковтування препарату товстої кишки у пацієнтів із високим ризиком та стійкими кровотечами, які не переносять пероральний препарат і мають низький ризик інгаляції.

Роль колоноскопії та клінічні результати

Колоноскопія відіграє діагностичну та потенційно терапевтичну роль. Джерело кровотечі виявляється під час колоноскопії у 48% - 90% [21, 22]. Важливо уважно спостерігати за слизовою, вставляючи та виймаючи інструмент. Крім того, рекомендується інтубувати кінцеву клубову кишку, якщо в товстій кишці не виявлено джерела кровотечі. Колоноскоп з робочим каналом щонайменше 3,3 мм полегшує аспірацію згустків та відходів, одночасно дозволяючи вставити 10 французьких аксесуарів для гемостазу (таблиця V). Рекомендується також застосовувати струменеве зрошення насосом (з ножною педаллю біля стопи ендоскопіста).

Таблиця V. Рекомендації АКГ щодо колоноскопії для пацієнтів із нижніми шлунково-кишковими кровотечами [5]

Колоноскопія є переважним початковим діагностичним тестом у переважної більшості пацієнтів із нижніми шлунково-кишковими кровотечами.
Під час введення та видалення товстої кишки слід ретельно оглянути колоноскопію, намагаючись якомога повніше вимити стілець та залишки крові, щоб виявити джерело кровотечі. Кінцева клубова кишка також повинна бути досліджена, якщо це необхідно, щоб виключити джерело кровотечі, яке знаходиться вище за течією.
У пацієнтів з високим ризиком або із симптомами або ознаками стійкої кровотечі слід проводити швидке очищення товстої кишки після гемодинамічної стабілізації з подальшою колоноскопією протягом перших 24 годин для оптимізації діагностичної та терапевтичної віддачі.
За відсутності клінічних факторів високого ризику, важких супутніх захворювань або стійких кровотеч колоноскопію слід проводити в наступному доступному вікні після адекватної очистки товстої кишки.

Доцільність ранньої колоноскопії (протягом 24 годин або менше від початкової клінічної картини) була встановлена для переважної більшості пацієнтів із нижніми шлунково-кишковими кровотечами [5]. Однак найкращий час для цього та вигоди, які з цього випливають, залишаються невизначеними. Насправді існує лише 2 рандомізованих контрольованих дослідження, які оцінювали цей важливий аспект управління (колоноскопія протягом 8-12 годин), на додаток до 12 спостережних досліджень (2 як анотація; колоноскопія протягом 12-24 годин); вони не включали контрольних пацієнтів або лише потенційно упереджену компараторну групу. Отже, клінічний вплив цього підходу найбільш адекватно вимірюється лише для пацієнтів, включених до 2 рандомізованих досліджень. Вони демонструють підвищений показник ідентифікації ймовірної або остаточної причини кровотечі, пов'язаної з ранньою колоноскопією, з 26,7% проти 12,8%, p = 0,02 [7].

Частота рецидивів кровотеч становила 17,4% після перших 24 годин та 20,8% протягом 30 днів після госпіталізації. Дослідження 50 пацієнтів повідомило про перебування в лікарні інтенсивної терапії 1,8 доби. 30-денна смертність від усіх причин становить 3,3%. Серед пацієнтів, рандомізованих у групу ранньої колоноскопії, не було продемонстровано суттєвої різниці порівняно з контрольною групою щодо частоти рецидивів кровотеч (відносний ризик = 0,71, 95% ДІ: 0,45-1,12) або смертності (відносний ризик = 0,50, 95 % ДІ: 0,09-2,66) [7]. Ця відсутність вигоди, особливо щодо частоти рецидивів, може відображати відсутність статистичної потужності.

Після невдач або рецидивів 7,3% пацієнтів, усі дослідження поєднані, прооперовані та 4,7% отримали черезшкірне рентгенологічне лікування.

Проспективне дослідження з історичною контрольною групою припустило, що ендоскопічні стигмати уражень з високим ризиком повторних кровотеч стосуються також нижніх відділів травного тракту. Дійсно, цей показник становив 84% для пацієнтів з активно кровотечею, 60% для видимого судини та 43% для прилепленого згустку; Важливо, однак, зазначити, що знаменники дуже малі, охоплюючи загальну кількість лише 38 пацієнтів, і тому супроводжуються дуже великими довірчими інтервалами для цих оцінок [20,23].

Нарешті, кілька ретроспективних досліджень свідчать про коротший термін перебування в лікарні серед пацієнтів, які пройшли ранню колоноскопію [24-26].

Ендоскопічний гемостаз

Загалом 21,5% всіх пацієнтів (усі дослідження разом узяті) потребують ендоскопічної терапії (ін'єкція 57,1%, ін'єкція + термокоагуляція 17,9%, термокоагуляція лише 7,1%, перев'язка 10,7%, кліп: 7,1%).

Ендоскопічний гемостаз у контексті нижньої шлунково-кишкової кровотечі представляється низьким ризиком, частота ускладнень коливається від 0,3% до 1,3%, залучаючи 2400 пацієнтів, які отримували лікування [27, 28]. За відсутності порівняльних досліджень група експертів пропонує різні варіанти найбільш часто виявлених уражень [5]. Однак при виборі методики слід також враховувати місце розташування та зовнішній вигляд ураження, а також перевагу ендоскопіста. Вони наведені в таблиці VI. Нещодавно були описані нові терапії, що включають гемостатичні порошки та трансмуральні затискачі [29, 30].

Таблиця VI. Рекомендації АКГ щодо ендоскопічного лікування для пацієнтів із кровотечами нижнього відділу шлунково-кишкового тракту [5]

Ендоскопічну терапію слід проводити пацієнтам з активною кровотечею (струмінь або сочиться) або ураженнями з високим ризиком кровотечі: видимою судиною або прилепленим згустком.
У разі дивертикулярної кровотечі показано використання ендоскопічних затискачів, оскільки вони, ймовірно, безпечніші, ніж термокоагуляційна терапія, і їх легше застосовувати, ніж лігатури, особливо при ураженнях, розташованих в правій товстій кишці.
У разі кровотечі внаслідок ангіодисплазій рекомендується гемостаз методом уникнення прямого контакту зі слизовою оболонкою, зокрема коагуляцію плазмою аргону.
У разі кровотечі після поліпектомії рекомендується розміщення затискача або термокоагуляції при безпосередньому контакті зі слизовою оболонкою з ін’єкцією розведеного адреналіну або без неї.
Ін'єкція розведеного адреналіну (1: 10 000 або 1: 20 000) може допомогти контролювати активну кровотечу спочатку, але повинна доповнюватися механічним або термічним гемостазом.

Ведення пацієнтів після невдалого ендоскопічного лікування або рецидиву кровотечі

Незважаючи на те, що опублікованих даних дуже мало, представляється розумним спробувати другу ендоскопічну процедуру у пацієнтів з рецидивуючими кровотечами, якщо це дозволяє клінічний контекст (Таблиця VII). Факторами, що сприяють такому рецидиву, є наявність супутніх захворювань, вживання деяких лікарських засобів, таких як протизапальні засоби, антиагреганти та антикоагулянти, а також джерело та вибір ендоскопічного лікування під час початкової кровотечі.

Таблиця VII. Рекомендації АКГ щодо ведення пацієнтів з невдалим лікуванням або рецидивом кровотечі для пацієнтів із кровотечами з нижньої частини шлунково-кишкового тракту [5]

Другу колоноскопію з ендоскопічним гемостазом, якщо це показано, слід проводити пацієнтам із повторною кровотечею.
Слід вимагати хірургічної консультації для пацієнтів із високим ризиком та тих, хто має постійні кровотечі. Взагалі, будь-яка операція щодо нижньої шлунково-кишкової кровотечі повинна розглядатися лише після вичерпання всіх інших варіантів лікування, беручи до уваги ступінь та успішність попередніх гемостазів, тяжкість та джерело кровотечі та супутні захворювання кровотечі. Перед хірургічною резекцією важливо по можливості визначити джерело кровотечі, щоб уникнути постійних кровотеч або рецидивів після операції.
Рентгенологічне втручання слід розглянути для пацієнтів з високим ризиком або тих, хто має стійкі кровотечі, які мали негативну гастроскопію і які не можуть бути адекватно стабілізовані для колоноскопії.
КТ-ангіографія може бути проведена з діагностичною метою для визначення місця джерела кровотечі перед ангіограмою

Рандомізоване дослідження показало, що колоноскопія протягом 8 годин призводить до більшої кількості діагнозів та лікувальних втручань, ніж стратегія сцинтиграфії з міченими еритроцитами з подальшою ангіографією [18]. Ретроспективні дослідження підтверджують цей висновок [31, 32], припускаючи, що ангіографія повинна бути зарезервована для пацієнтів, гемодинамічна нестабільність яких не дозволяє проводити підготовку кишечника та колоноскопію. Ангіографія визначає джерело кровотечі в 27-70% випадків із надселективною емболізацією, що призводить до гемостазу у 40-100% пацієнтів з дивертикулярною кровотечею, частота рецидивів коливається від 0 до 50% [31-34]. Ішемічне ускладнення рідко зустрічається при сучасних техніках емболізації (1-4%).

Сканування з міченими еритроцитами, здається, погано працює в умовах гострого крововиливу [5]. КТ-ангіографія може бути обрана як підходящий перший тест перед ангіографією, навіть якщо відсутні порівняльні дані [5]. Роль хірургічного втручання у 2016 році щодо кровотеч із нижньої частини шлунково-кишкового тракту видається дуже обмеженою; при необхідності резекція повинна керуватися точною локалізацією, з найменш патологічними результатами хірургічного втручання в результаті більш обмеженої резекції [5, 35, 36].

Профілактика рецидивів

Враховуючи значущі показники геморагічного рецидиву при дивертикулярних кровотечах (9-47% [3, 37]) або ангіодисплазії (58-64% через 2 роки [38]), ці 2 групи були націлені на конкретні рекомендації (Таблиця VIII). Оскільки ризик рецидиву зростає у пацієнтів, які приймають протизапальні препарати (47-77% проти 9-17% [39, 40]), АКГ пропонує припинити всю протизапальну терапію для пацієнта, який страждав кровотечею. травний тракт, особливо якщо він мав дивертикулярне походження [5]. Ризик рецидивів, пов’язаний з прийомом антитромбоцитарних препаратів, здається ще більш актуальним для низької кровотечі за відсутності профілактичної терапії [41, 42], що обґрунтовує рекомендації АКГ, які в основному базуються на даних пацієнтів з виразковою кровотечею [5].

Таблиця VIII. Рекомендації АКГ щодо профілактики рецидивів у пацієнтів із нижньошлунково-кишковими кровотечами [5]

Слід уникати прийому протизапальних препаратів (крім аспірину) у пацієнта з анамнезом нижньої шлунково-кишкової кровотечі, особливо якщо джерело було дивертикулярним або ангіодиспластичним.
Аспірин, що застосовується для вторинної профілактики, у пацієнта з високим серцево-судинним ризиком та анамнезом нижньої шлунково-кишкової кровотечі не слід припиняти. Це не слід застосовувати для первинної профілактики у пацієнта з нижніми шлунково-кишковими кровотечами в анамнезі.
У пацієнтів, які отримують подвійну антитромбоцитарну терапію або монотерапію, відмінну від аспірину (тієнопіридину), лікування антиагрегантами, крім аспірину, слід відновити якомога швидше і принаймні протягом 7 днів після мультидисциплінарної оцінки препарату. Серцево-судинні та травні ризики, а також адекватність ендоскопічного лікування (прийом аспірину не слід припиняти). Однак подвійну антиагрегантну терапію не слід припиняти пацієнтам з гострим коронарним синдромом в анамнезі протягом останніх 90 днів або після встановлення коронарного стента протягом останніх 30 днів.

Висновок

Список літератури

П’ять сильних сторін

Будь-який пацієнт, у якого спостерігається нижня шлунково-кишкова кровотеча, повинен бути стабілізований з гемодинамічної точки зору перед початком ранньої колоноскопії.
Гостру гастроскопію слід проводити якомога швидше для будь-якого пацієнта з низькою шлунково-кишковою кровотечею та нестабільністю гемодинаміки.
Рання колоноскопія повинна бути виконана протягом 12 - 24 годин з моменту пред'явлення, оскільки це дозволяє більш точно виявити причину кровотечі та зменшити час перебування в лікарні. Існує також незначна статистична тенденція, пов’язана з цим підходом, що припускає можливість зниження частоти повторних кровотеч.
Ангіографія з попередньою КТ-ангіографією рекомендується для будь-якого пацієнта із стійкою гемодинамічною нестабільністю, незважаючи на реанімацію.
У пацієнта з анамнезом нижньої шлунково-кишкової кровотечі будь-яке лікування НПЗЗ слід назавжди припинити, а також будь-який прийом аспірину для первинної серцево-судинної профілактики. Аспірин для вторинної серцево-судинної профілактики не слід припиняти. Геморагічний ризик постійного прийому антитромбоцитарних препаратів (крім аспірину) повинен бути зважений щодо тромботичного ризику, пов'язаного з його перериванням.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія