ЛАПАРОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ ПРИ ГАСТРОЕЗОФАГІЧНОМУ РЕФЛЮКСНОМУ ХВОРОБІ (ГЕРХ); Александру Євген Ніколау

"Ретростернальний опік" (за грудиною), підкреслений після їжі, постійний, щоденний, частіший вночі та кислотна регургітація, характеризує гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ).

хворобі

Що таке ГЕРХ?

При цьому захворюванні відбувається явище придушення вмісту шлункової кислоти від шлунка до стравоходу. Печіння описується як неприємне відчуття, розташоване в «голові грудної клітки» і за грудиною. Він має найвищу інтенсивність після їжі, вночі він може розбудити вас від сну і більше підкреслюється після прийому спецій, солодощів, кави, алкогольних та газованих напоїв. Інші симптоми, про які повідомляється, - це регургітація кислотою, відрижка, блювота, утруднене ковтання, сухий кашель.

У чому причина ГЕРХ?

Коли ми їмо, їжа потрапляє в шлунок через трубку, яка називається стравоходом. На нижньому кінці стравоходу, на кордоні зі шлунком, знаходиться невелике м’язове кільце, яке називається нижнім стравохідним сфінктером (SEI). Він діє як односторонній клапан, пропускаючи їжу в шлунок. Зазвичай СЕІ закривається відразу після ковтання, щоб запобігти потраплянню кислих травних соків зі шлунка в стравохід і подразненню його (хімічне печіння). ГЕРХ виникає, коли ІЕВ неефективний, залишаючись відкритим, дозволяючи шлунковій кислоті, що міститься у великих кількостях після їжі, проникати в стравохід, іноді супроводжуючись їжею, викликаючи опіки і, зрештою, вражаючи стравохід із запальними ураженнями (прогресуючі ступені та тяжкість). ), що характеризує рефлюкс-езофагіт. SEI є частиною складного анатомо-функціонального комплексу, антирефлюксного бар’єру. Іноді кислий шлунковий сік тече назад у ротову порожнину в положенні лежачи на спині, пацієнта змушують спати з піднятою головою. Існує також нерозивна рефлюксна хвороба, пацієнт має ті ж заряди, що і вище, але не має езофагіту.

Що сприяє ГЕРХ?

Деякі люди мають недостатню СЕІ з народження, захворювання, що виникає в дитинстві або молодості. В інших жирна і гостра їжа, деякі ліки, ожиріння, тісний одяг, куріння, вживання алкоголю, надмірні фізичні навантаження або зміни в положенні тіла (лежачи відразу після їжі) можуть призвести до розслаблення СЕІ, і, отже, відбувається її зворотний зв'язок. випадкове проходження шлункової кислоти в стравохід.

Грижа діафрагми (HH) присутня у понад 80% пацієнтів, які страждають на ГЕРХ, і є анатомічною патологією: верхній відділ шлунка зміщується в грудній клітці, що також спричинює зміну SEI.

Як лікується ГЕРХ?

ГЕРХ лікується у три прогресивні стадії

На жаль, у більш ніж двох третин пацієнтів симптоми повторюються після припинення лікування.

  • В даний час операція є останньою терапевтичною ланкою, але також найефективнішою, з дуже хорошими та хорошими результатами на відстані років у понад 80-90% випадків. Порушення зумовлені або поганою хірургічною технікою, або операцією, виконаною занадто пізно, коли стравохід вже структурно змінений.

Антирефлюксні операції практикуються при ГЕРХ та ГХ із гарними результатами протягом 50 років завдяки класичній відкритій хірургії, найвідомішою є хірургія Ніссена (з 1955 р.).
У 1991 р. Б. Даллемань, бельгійський хірург, адаптував ор. Класична до лапароскопічної хірургії Ніссена (малоінвазивна техніка), яка дозволяє уникнути необхідності великого розрізу живота (порізів), що призвело до значного збільшення кількості пацієнтів, які прийняли операцію.

У 1995 році я пройшов 15-денну стажування у хірургічному відділенні «Св. Йосипа ”Льєж, під керівництвом Б. Даллеманя.

Коли показана операція ?

  • Молоді пацієнти (до 50 років), у яких:
  • після припинення принаймні двох серій протягом 30 днів лікування наркотиками та зміни способу життя симптоми знову з’являються;
  • пацієнти, у яких лікування не дає результатів (10-20%);
  • пацієнти, які більше не хочуть медикаментозного лікування;
  • необхідно збільшити дози для нейтралізації симптомів;
  • наявність грижі діафрагми діафрагми як анатомічної зміни, яка залишає СЕІ відкритою.

Медикаментозне лікування не рекомендується «довічно», враховуючи витрати та можливі негативні наслідки на відстані.

  • Атипові симптоми, наявні у пацієнтів із підтвердженою ГЕРХ:
  • повторний рино-фарингіт,
  • постійний сухий кашель, астма, повторна пневмонія;
  • прекордіальний біль (псевдоангінальний синдром).
  • Загострення ГЕРХ (наприклад, ендоскопічне):
  • поверхневі виразки, виразка стравоходу, стеноз, метаплазія Баррета (передраковий стан) у термінальному відділі стравоходу.

Як проводити лапароскопічну антирефлюксну операцію ?

Найефективнішою лапароскопічною антирефлюксною хірургічною операцією є тотальна фундоплікація Ніссена. Операція передбачає звуження отвору, через який стравохід проходить від грудної клітки до живота, калібрує стравохідний перерву, перетинає короткі шлункові судини і створює «клапан» між стравоходом і шлунком, обертаючи верхню частину шлунка навколо кінцевої частини стравоходу.

Ви також можете практикувати часткову фундоплікацію, клапан 180-270 градусів, задній, операцію Тупета, або рідше передній, операцію Дор.
При лапароскопічній хірургії живіт розслабляється за допомогою інсуфляції вуглекислого газу, що створює «робочий простір». Хірург робить 5 невеликих надрізів (0,7-1,2 см), через які вводить металеві або пластикові трубки в черевну порожнину (троакар). Троакаром вводять лапароскоп та хірургічні інструменти.

Лапароскоп - це металева трубка, яка містить лінзову систему для передачі зображення, відповідно скляні волокна для передачі світла. Він підключений до невеликої відеокамери та джерела світла (ксенонової лампочки), що дозволяє хірургу та операційній групі бачити на екрані телевізора збільшене зображення внутрішніх органів пацієнта. Зазвичай операція займає від 1,5 до 3 годин.

Які результати після лапароскопічної антирефлюксної операції?

Дослідження показали, що у 80-90% пацієнтів симптоми зникають після операції, а в інших досягається значне поліпшення.
Переваги лапароскопічної техніки:

  • зменшення післяопераційного болю, рання активна мобілізація;
  • короткочасна госпіталізація (2-3 дні);
  • швидша професійна реінтеграція (15-20 днів);
  • кращий косметичний результат.

Які ризики має лапароскопічна антирефлюксна операція?

Хоча операція вважається безпечною, можуть виникнути деякі ускладнення, як і будь-яка операція.

Інциденти під час операції:

  • побічні реакції на загальний наркоз;
  • кровотеча;
  • пошкодження стравоходу, селезінки, шлунка, плеври.

Ускладнення, які можуть виникнути після операції:

  • інфікування розрізів;
  • дуже рідко перитонеальні інфекції, розкриття швів, підняття клапана в грудній клітці;
  • у пацієнтів із серцевими захворюваннями, захворюваннями легенів, літніми людьми, що страждають ожирінням, підвищений ризик ускладнень.

Що станеться, якщо операцію неможливо виконати лапароскопічним методом?

У невеликої кількості пацієнтів (1-3%) лапароскопічний метод неможливий через неможливість візуалізації або ефективного маніпулювання органами. У цих ситуаціях або у разі інтраопераційних ускладнень хірург перетворює лапароскопічну операцію на класичну, відкриту. Рішення про перехід на відкриту хірургію базується на безпеці пацієнта.

Є побічні ефекти?

Тривалі побічні ефекти виникають дуже рідко. У деяких пацієнтів можуть виникати тимчасові труднощі з ковтанням (дисфагія) відразу після операції. Ця проблема зазвичай вирішується протягом 1-3 місяців після операції. Якщо воно триває більше 3 місяців, пацієнтам потрібна проста процедура ендоскопічного розширення стравоходу або, в крайньому випадку, повторної операції. Здуття живота після прийому їжі, "здуття живота" разом з обмеженням можливості виведення газів із шлунка та зригування чергової незручності.

Ендоскопічна, трансоральна, ендолюмінальна хірургія за допомогою EsophyX2 ™.

Нещодавно ендоскопічна або ендолюмінальна фундопликація також була введена в сучасну практику.

Операція відтворює клапан у вузлі стравохідного з’єднання за допомогою одноразового пристрою EsophyX2 ™ (EndoGastric Solution, Wender, WA, США). Він разом із пацієнтом під загальним наркозом (уві сні) вводиться через рот у стравохід і шлунок, керуючись ендоскопом, розташований всередині. Застосовуючи пластикові скоби (поліпропілен), він робить клапан 3-5 см та 180-280 ° на рівні великої кривої, біля основи стравохідного з’єднання, подібний до того, що зроблений в нижній лапароскопічній аплікації. Операція менш інвазивна, ніж лапароскопічна: вона триває 50-75 хвилин, виділення робляться на наступний день, у нас немає розрізів, у разі невдачі можна відновити або вдатися до лапароскопії. Ціна пристрою становить приблизно 3500 євро. Хороші результати прибл. 70-80% випадків, але часу для остаточних висновків все ще мало.

Показання: ГЕРХ середньої тяжкості, hiatal H. 2cm, порушення руху стравоходу, ожиріння, антирефлюксна хірургія.

Як встановити оперативне показання?

Для визначення оперативного показання необхідні наступні дослідження: ендоскопія верхніх відділів травлення (під місцевою анестезією + на вену через рот вводять гнучку трубку товщиною 1 см. До шлунка - ендоскоп, який безпосередньо візуалізує внутрішню частину органів), який оцінює ступінь езофагіту рефлюкс та об’єм грижі діафрагми при наявності, рентгенологічне дослідження з контрастом для оцінки гастроезофагеального рефлюксу. Також можна проводити манометрію та визначення рН стравоходу, обстеження, яких у нас ще немає. Потрібні звичайні тести, рентгеноскопія легенів та ЕКГ. Після того, як хірург розгляне з вами потенційні ризики та переваги операції, вам доведеться письмово погодитися на операцію.

Увечері перед операцією пийте рідину; не пити і не їсти вранці.

Якщо ви приймаєте ліки щодня, обговоріть це зі своїм лікарем.

Чого очікувати в день операції?

Під час операції ви перебуватимете під загальним наркозом - уві сні.

  • Після операції вас направлять у післяопераційний салон до повного пробудження.
  • Через 6-8 годин після операції ви можете встати на край ліжка, і якщо у вас немає нудоти або блювоти, ви можете випити несолодкий чай та/або звичайну воду.
  • Поступово ви можете встати з ліжка, а з супутником - в туалет.
  • Якщо у вас сильний біль, попросіть полегшення.

Після операції: біль поступово зменшуватиметься, деякі пацієнти будуть скаржитися на біль у правому плечі. Пацієнт може ходити, за відсутності сильних болів і запаморочення

  • Антирефлюксні ліки (омепразол та прокінетики) 14 днів.
  • Пацієнт вип’є хв. 1,5 л. Прозорі рідини з першого дня після операції: звичайна вода, підсолоджений чай, компот, проціджений солоний овочевий суп.

У перші 14 днів:

  • буде пити рідину, 1,2-1,5 л/день і буде їсти напівтверді речовини;
  • матиме 4-5 прийомів їжі на день у невеликих кількостях;
  • буде їсти повільно і не буде спати 1-1,5 години;
  • можна гуляти;
  • може водити машину після того, як у неї вже не болить (4-7 днів);
  • не зможе займатися спортом, що надмірно підвищує внутрішньочеревний тиск протягом 4 тижнів;
  • сексуальну активність можна відновити через 7 днів.

Їжа дозволена: проціджені супи (не томатні), солені з грінками, пудинг, молоко, йогурт, сир, змішаний з йогуртом або вершками, желатин, добре відварені овочі, відварна курка.
Їжа не рекомендується 14 днів: риба, консервовані фрукти, банани, дині, зварені круто яйця, варені овочі, картопляне пюре, макарони, рис, крупи. Ці продукти можна їсти через 14 днів.
Їжа не рекомендується 6 тижнів:

  • жири, смажена їжа, консерви, рафіновані солодощі;
  • м’ясо, хліб;
  • свіжі овочі;
  • лимон, апельсини та відповідні соки;
  • газовані та алкогольні напої