Лихоманка та втрата ваги у пацієнта віком 57 років - Swiss Medical Review
резюме
Презентація 57-річної пацієнтки з лихоманкою невизначеного походження, пов’язаною з астенією та втратою ваги протягом одного місяця. Анамнез та клінічне обстеження не корисні. Аналізи крові показують важкий запальний синдром. Інші параклінічні тести є нормальними. Зрештою, складні обстеження (КТ та ПЕТ-сканування FDG) дозволяють діагностувати гігантоцелюлярний артеріїт, підтверджений біопсією скроневих артерій. Обговорюється диференціальна діагностика та лікування.
Презентація справи
57-річна пацієнтка зі звичайним хорошим здоров'ям має в анамнезі лише легкі гінекологічні проблеми. Вона носить внутрішньоматкову спіраль у поєднанні з гормональним лікуванням. Її лікують клоназепамом та амітриптиліном від депресії після недавньої втрати роботи. У неї спостерігається зниження загального стану, гарячковий вечірній стан, що повторюється при 38-39 ° C, протягом місяця. Під час прийому вона скаржиться на потовиділення, втрату апетиту із втратою 7 кг за два місяці та деякі головні болі, іноді скроневі, іноді потиличні, що поступаються під парацетамолом. Вона також відзначає чорнуваті вагінальні виділення. Клінічне обстеження є строго нормальним. Лабораторія демонструє значний запальний синдром (табл. 1). Інші лабораторні дослідження, включаючи посіви, рентген грудної клітки та ЕКГ, є нормальними.
Викликаний гінекологічний трек, спіраль була видалена, незважаючи на звичайне обстеження тазу та ультразвукове дослідження. Крім того, думаючи про лікарську реакцію, припиняється всяке пероральне лікування. Спочатку еволюція сприятлива протягом декількох днів, з відстрочкою та стриманим зменшенням запального синдрому, потім ситуація знову погіршується. Якщо вагінальні виділення не зупиняються, симптоми з’являються знову, однакові.
Диференціальні діагнози лихоманки невизначеного походження
У 1961 р. Петерсдорф та Бісон визначили поняття лихоманки невизначеного походження як рецидивуючу лихоманку понад 38,3 ° C протягом більше трьох тижнів, без чіткого діагнозу після тижневого розслідування, в лікарні, що знаходиться в даний час 1 амбулаторно. 2 Підхід, що ґрунтується на фактах лихоманки невизначеного походження, був визначений оглядом літератури, в якому автори розробили алгоритм послідовності додаткових заходів та обстежень, в якому пропонують кілька послідовних кроків від припинення прийому всіх ліків до різних біопсій. . 3 Чотири основні категорії лихоманки невизначеного походження - це інфекції, новоутворення, колагенози та інші причини. Диференціальний діагноз широкий, тому ретельний анамнез та фізикальне обстеження є важливими, а також мінімум додаткових обстежень (табл. 2). 3.4
У нашого пацієнта сильно порушуються лише тести на запалення, інші тести є нормальними, включаючи культури, які є негативними. Не можна виключити ураження живота, потрібна КТ черевної порожнини з ін’єкцією контрастного препарату. Це виявляє аортит (рисунок 1).
Диференціальні діагнози аортиту
Диференціальний діагноз аортиту має три основні категорії - це інфекції, запалення та різні причини (табл. 3). 5-8
У пацієнта, враховуючи відсутність інфекційних ознак, запальний аортит видається найбільш вірогідним. Для візуалізації метаболічної активності на рівні потовщення стінки черевної аорти проводиться ПЕТ-сканування FDG.
Місце ПЕТ-сканування FDG
У пацієнта результат ПЕТ-сканування FDG показує дифузний пристінковий гіперметаболізм, що досягає аорти, переважно в її черевному сегменті з дуже ймовірним залученням головних судинних стовбурів, а саме верхньої брижової артерії, верхньої ключичної, загальної клубової та стегнової кісток. обидві сторони, що свідчить про артеріїт, переважно в черевній аорті (рис. 2). Диференціальний діагноз цього гіперметаболізму включає всі новоутворення та запалення стінки аорти, але це зображення свідчить про гігантоцелюлярний артеріїт.
Підтвердження гігантоцелюлярного артеріїту шляхом біопсії скроневих артерій
Золотим стандартним обстеженням для підтвердження діагнозу гігантоцелюлярного артеріїту є біопсія скроневих артерій. Його чутливість становить 85-90% і тому не виключає діагнозу. 17 Ось чому доцільно брати пробу принаймні 2 см, оскільки довжина збільшує чутливість. 18 Біопсія залишається позитивною через два-чотири тижні після початку лікування стероїдами, а в деяких рідкісних випадках навіть протягом шести місяців. 19
У пацієнта після огляду ПЕТ-сканування FDG беруть біопсію скроневих артерій, з огляду на атипові клінічні прояви, для підтвердження діагнозу при лікуванні кортикостероїдами. Коротший зразок, 0,5 см праворуч, повернувся негативним, з іншого боку, більший зразок, 1,5 см (0,6 та 0,9 см) ліворуч, показав вогнище лімфоцитарного інфільтрату, деякі рідкісні гігантські клітини та зміни внутрішніх еластична пластинка (рисунок 3). За допомогою біопсії виконуються три з п’яти мінімальних критеріїв, необхідних Американському коледжу ревматологів для діагностики хвороби Гортона 20 (Таблиця 4).
Лікування гігантоцелюлярного артеріїту
Кортикостероїди залишаються найкращим методом лікування гігантоцелюлярного артеріїту, але немає єдиної думки щодо дозування та тривалості лікування. Кілька авторів рекомендують 40-60 мг преднізолону або його еквівалента, що дається як одна доза вранці. 21,22 Інші навіть давали дози до 2 мг/кг/добу. 14 Загалом, після двох-чотирьох тижнів лікування починають дуже повільне відлучення з максимальним зменшенням дози на 10% протягом шести-дев'яти місяців, щоб досягти підтримуючої дози між 7,5-10 мг/добу. 23 Не рекомендується зменшення альтернативного лікування через день, оскільки це спричиняє більше ускладнень, особливо ускладнень зору. 24 Тривалість лікування зазвичай становить від одного до двох років 23, але може тривати набагато довше. На жаль, прогнозного фактора тривалості лікування кортикостероїдами не існує. Ад'ювантне лікування метотрексатом не рекомендується. 25
До 50% пацієнтів можуть мати загострення захворювання, переважно протягом перших двох років лікування кортикостероїдами. 26 Повторне спостереження, як правило, проводиться за допомогою CRP або SV, і дози стероїдів коригуються на основі результатів. 27
Щоб уникнути остеопорозу, пов’язаного з тривалим лікуванням кортикостероїдами, доцільно вводити добавки кальцію та вітаміну D усім лікуваним пацієнтам та вводити бісфосфонати пацієнтам із зниженою щільністю кісткової тканини на мінералометрії. У разі погіршення зору, що представляє справжню надзвичайну ситуацію, пропонується навантажувальне лікування 200 мг гідрокортизону внутрішньовенно, з подальшим переходом на 80 мг преднізону перорально протягом трьох днів, потім зменшуючи дози до досягнення мінімальної дози. без рецидивів захворювання. 19
У пацієнта лікування преднізолону в дозі 0,5 мг/кг на добу, тобто 30 мг/день, починається з добавки кальцію та вітаміну D. Початкова мінералометрія є нормальною. Після місячної терапії кортикостероїдами ШОЕ нормалізується, але СРБ залишається незначно підвищеною між 20-30 мг/л, саме тому дози преднізону збільшують до 40 мг/добу. Через тиждень CRP нормалізується.