Мамографічний скринінг: співвідношення користі та шкоди при міжнародному порівнянні
Фьгеман, Елла; Кддb-Саньял, Ванесса
Немає чітких рекомендацій щодо того, як врятоване життя може або має бути збалансованим проти надмірної діагностики.
За останні роки різні міжнародні видання ставлять під сумнів корисність мамографічного скринінгу. Водночас у центрі обговорення опинились можливі збитки, зокрема надмірна діагностика, через раннє виявлення. На цьому тлі Інститут якості та ефективності охорони здоров’я (IQWiG) від імені Федерального об’єднаного комітету представив баланс користі та шкоди для німецької програми у своєму швидкому звіті та переглянув листівку про скринінг мамографії.
За останні кілька років були опубліковані численні оцінки користі та шкоди міжнародними комісіями експертів (1–7). Стає зрозумілим, що не існує єдиної методології ні щодо оцінок найважливіших параметрів користі та шкоди, ні щодо висновків з отриманих цифр. Це значно ускладнює порівняння окремих міркувань, а отже, і їх розуміння для читача.
Немає єдиної методології
Основною метою скринінгової програми мамографії є зменшення специфічної смертності від раку молочної залози. Оцінки РКД показали, що запрошення на ранній діагноз може зменшити смертність від раку молочної залози у жінок від 50 до 69 років приблизно на 20 відсотків. (1, 3, 4, 7). Сюди входять прихильники мамографічного скринінгу, такі як IARC ВООЗ, британська комісія, США Робоча група з профілактичних служб, а також такі критики, як Швейцарська медична рада (4) та Gшtzsche/Jшrgensen (3), погоджуються.
З іншого боку, є великі відмінності при вказівці абсолютних чисел. Наприклад, IQWiG підраховує, що смерті від раку молочної залози можна уникнути для однієї-двох із 1000 жінок (7). Однак британська комісія говорить про 4,3 врятованих життя на 1000 жінок (1). Робоча група EUROSCREEN заявляє, що мамографічний скринінг може врятувати від смерті від раку молочної залози сім до дев'яти з 1000 жінок (2).
Як можна пояснити ці відмінності? Інформація відрізняється щодо періоду спостереження (подальшого спостереження). Вплив часу подальшого спостереження дуже чітко видно на графіку на показники смертності, проведених судом двох округів (Швеція): із збільшенням часу спостереження абсолютна різниця в рівні смертності на користь обстеженої групи стає більшою, і це при постійному відносному зниженні смертності.
IQWiG представляє свій аналіз користі та шкоди на основі періоду спостереження десять років, оскільки РКВ охоплюють середній період спостереження одинадцять років. Причина вибору десятирічного періоду, хоча жінок у Німеччині запрошують на скринінг протягом 20 років, полягає у наявності даних: «Можна зробити припущення, щоб оцінити, що принесе 20 років мамографії. Або ви можете описати те, що ви знали протягом десяти років », - говорить Клаус Кох з IQWiG (10). Британська комісія передбачає подальше спостереження протягом 25 років з інформацією про абсолютне зниження смертності від конкретного раку молочної залози, що включає чистий період спостереження до десяти років (1). Робоча група EUROSCREEN навіть використовує для своїх розрахунків період спостереження 30 років (20 років скринінгу та ще десять років подальшого спостереження). Експертна група підкреслює, що достатньо тривале спостереження має елементарне значення: «Обстеження на рак молочної залози - це довгострокова інвестиція. Впровадження займає кілька років, і, завдяки хорошим показникам виживання у багатьох європейських країнах, остаточні результати можуть бути повністю оцінені лише після тривалого періоду спостереження (принаймні 20 років) "(2).
Інша відмінність виникає внаслідок відбору розглянутого населення. Для індивідуального прийняття рішення за участь або проти участі інформація про користь та шкоду участі є важливою, а не наслідками на рівні населення. Ось чому нова брошура стосується жінок-учасниць. Результати RCT стосуються запрошених жінок, причому рівень участі у дослідженнях був відносно високим - 65-85 відсотків. Якщо ці результати передаються запрошеним жінкам безпосередньо учасникам, це може призвести до недооцінки ефектів, як позитивних, так і негативних, що відповідно обговорюється в Швидкому звіті (7). Однак робоча група EUROSCREEN визначає інформацію про жінок, які фактично беруть участь у скринінгу (2). У своїй публікації британська група також представляє конкретні цифри щодо переваг для жінок, які фактично беруть участь: відповідно до цього, кількість врятованих життів зростає з 4,3 на 1000 запрошених жінок до 5,6 на 1000 учасників (1).
Проблема надмірної діагностики
Надмірна діагностика розглядається як найважливіший недолік мамографічного скринінгу. Це не хибний діагноз, як часто помилково вважають. Надмірна діагностика - це термін, що використовується для опису раку молочної залози, який не став би помітним протягом життя постраждалої жінки без проведення раннього обстеження діагнозу. По відношенню до окремо взятої жінки не можна визначити індивідуально, надмірно діагностована вона чи ні. Оцінити частоту надмірної діагностики можна лише. У науковій літературі є величезний діапазон стосовно інформації про ступінь надмірної діагностики, оскільки це можна оцінити лише за допомогою математичного моделювання. У швидкому звіті IQWiG зазначається: «Не існує міжнародно узгодженого методу кількісного визначення надмірної діагностики» (7). Ця методологічна різноманітність ускладнює порівняння результатів.
Британська панель використовувала різні математичні моделі для оцінки рівня надмірної діагностики. У цих моделях були зроблені різні припущення - періоди спостережень різної тривалості, різні вікові групи, різні контрольні значення. "Група вважає, що не існує єдиного найкращого способу оцінити надмірну діагностику. . . . Жоден із методів не є помилковим - вони просто стосуються різних питань "(1). У підсумковому оцінюванні він вважає два методологічних підходи найбільш розумними: оцінка на рівні населення, а також з індивідуальної точки зору жінки. В обох випадках надмірна діагностика визначається як різниця у кількості випадків раку молочної залози (надмірна частота) у запрошеної популяції порівняно з контрольною групою без скринінгу після достатньо тривалого періоду спостереження. Для розрахунку було виявлено три РКД, в яких контрольній групі не пропонували жодного скринінгу навіть після закінчення фази активного дослідження (Мальме I, Канада I та II). Чистий час спостереження після закінчення фази скринінгу в цих дослідженнях становив шість-15 років.
Для оцінки частки надмірної діагностики на рівні популяції надлишок захворюваності був пов’язаний із кількістю випадків раку молочної залози у запрошеної популяції в кінці всього періоду спостереження (фаза скринінгу плюс період спостереження). На підставі результатів трьох РКИ, британська група у своєму власному мета-аналізі визначила рівень надмірної діагностики на рівні популяції 10,7 відсотка (включаючи пухлини in-situ) (1).
Індивідуальна перспектива стосується питання, наскільки ймовірно, що жінка, яка запрошена на обстеження у віці від 50 років, може отримати надмірну діагностику на етапі скринінгу. Відповідно, лише кількість випадків раку молочної залози, які мали місце серед запрошеної популяції під час фази скринінгу, враховується тут як еталонне значення. У подальшому мета-аналізі тих самих РКИ британська група оцінює цю ймовірність у 19 відсотків (1). Що стосується програми мамографічного скринінгу у Великобританії, це означає, що із 1000 запрошених жінок (віком від 50 років і старше, протягом 20 років, які проводяться кожні три роки), 12,9 жінкам буде поставлений діагноз (1).
IQWiG базував свою оцінку на методологічному підході британської комісії (індивідуальна перспектива жінок). Щоб оцінити ступінь надмірної діагностики, IQWiG здійснив власний мета-аналіз на основі двох РКД (Мальме I та Канада II). IQWiG виключає результати з Канади I, оскільки це дані, що стосуються жінок у віці від 40 до 49 років, які не відповідають цільовій групі німецької скринінгової програми. Для жінок у віці від 50 до 69 років був визначений коефіцієнт надмірної діагностики у 17,3% (7). Виходячи з цього, IQWiG оцінює абсолютну кількість гіпердіагнозів у п’ять-сім на 1000 жінок у віці від 50 до 69 років, яких запрошують на скринінг протягом десяти років (7).
Як і при аналізі смертності, Робоча група EUROSCREEN передбачає період спостереження 30 років (20 років скринінгу плюс десять років подальшого спостереження). У своєму мета-аналізі з шести включених спостережних досліджень з поточних програм скринінгу мамографії Робоча група EUROSCREEN дійшла до середньої оцінки 6,5% (від одного до десяти відсотків) надмірної діагностики для жінок-учасниць у віці від 50 до 79 років, включаючи пухлини на місці (2). На основі 1000 жінок, які з 50 років беруть участь у десяти раундах скринінгу кожні два роки і проходять спостереження до 79 років, чотири жінки отримують надмірний діагноз (2). Робоча група IARC ВООЗ, Рада з охорони здоров'я Нідерландів, а також швейцарська медична рада вважають достовірною оцінкою показник надмірної діагностики від одного до десяти відсотків.
Різні цифри щодо користі та шкоди, представлені окремими комісіями експертів, чітко показують, наскільки різняться підходи та основні припущення. Вибір бази даних, обраний період спостереження чи спостереження та різниця між запрошеними жінками та жінками-учасницями впливають на оцінки.
У своїй доповіді британська група підкреслює, що власні оцінки чреваті невизначеністю: “. . . існують потенційні упередження у випробуваннях та занепокоєння щодо загального використання результатів випробувань до поточних програм скринінгу у Великобританії "(1). У швидкому звіті IQWiG зазначається: "Розрахунок ключових показників смертності та надмірної діагностики від раку молочної залози містить значні невизначеності" (7). Ці невизначеності виражаються в новій брошурі із зазначенням діапазонів.
Якщо порівняти специфічне зниження смертності від раку молочної залози як основну перевагу від швидкості надмірної діагностики як основного параметра пошкодження маммографічного скринінгу, то згідно з IQWiG існує залишок від одного до двох врятованих життів порівняно з п’ятьма-семи діагнозами на 1000 запрошених жінок Період скринінгу десять років (7). За співвідношенням користь та шкода Британська комісія досягає співвідношення один до трьох (4,3 врятованих життя проти 12,9 надмірних діагнозів на 1000 запрошених жінок за 25 років) (1). У співвідношенні вигоди та збитку Робочої групи EUROSCREEN є сім-дев'ять врятованих життів у порівнянні з чотирма наддіагнозами на 1000 учасників протягом 30-річного періоду, що призводить до зворотного балансу двох до одного (2).
Рекомендація щодо скринінгу
Хелла Фюгеманн (MPH),
Лікар. вип. нац. Ванесса Кддб-Саньял
Група з мамографічної співпраці
Берлін