Медична страхова компанія повинна платити за операцію на шлунковому рукаві
Медична страхова компанія автоматично зобов’язана оплатити операцію на шлунковому рукаві, якщо вона запізнилась із відповідями на запит пацієнта про вартість операції. Мюнхенський соціальний суд оголосив про це у своєму рішенні.
Пацієнтів, які чекають на операцію, не слід відпускати назавжди, щоб покрити витрати на лікування. Це також стосується втручань, що застосовуються для боротьби з ожирінням за допомогою рукавного шлунка або шлункового шунтування. Медичні страхові компанії також повинні відповісти на запити щодо шлункового шунтування або шлунково-кишкового тракту протягом п’яти тижнів після звернення до медичної служби медичних страхових компаній (MDK).
Коли медична страховка повинна прийняти рішення про операцію
Якщо медична страхова компанія пропустить термін без попередження, їй доведеться оплатити операцію зі зменшення шлунка без письмового підтвердження. Це також стосується того випадку, якщо ще не з’ясовано, чи, наприклад, шлунковий бандаж справді медично необхідний для пацієнта. Вирішив Мюнхенський соціальний суд (рішення від 21 квітня 2017 р., S 29 KR 270/16).
Рішення про те, як оплатити операцію
У справі, що розглядалася судом, державна медична страхова компанія була засуджена на покриття витрат на операцію на шлунковому рукаві. Пацієнт подав заяву на відповідну заявку на зменшення шлунку для схуднення 16 вересня 2015 року, але марно чекав схвалення шлункової смуги його медичною страховою компанією.
До заяви про покриття витрат на операцію він додав підтвердження порад щодо харчування та докладний висновок лікаря зі спеціальними медичними показаннями для рукава шлунка. Страхова компанія вже отримала додаткові медичні довідки про його ожиріння з попереднього листування з чоловіком із надмірною вагою з травня 2015 року.
У листі від 24 вересня 2015 року медична страхова компанія підтвердила отримання заяви та оголосила про введення МДК в експлуатацію експертним висновком щодо запитуваної операції. Однак це відбулося лише 22 грудня 2015 року. 28 грудня заявка про відшкодування витрат на скорочення шлунка за допомогою трубчастої хірургічної операції була відхилена письмово.
Пацієнт повинен був зробити операцію для схуднення
Заперечення пацієнта проти медичної страхової компанії було відхилено як необґрунтоване. Однак суд вважав позов проти нього обґрунтованим.
Суд заявив: Застраховані особи мають право на медично необхідне медичне лікування, яке може також включати зменшення шлунку в результаті операції. Звичайно, лише якщо вага небезпечний для здоров’я, а шлунковий або шлунковий шунтування є єдиним рішенням.
Пацієнта не потрібно відкладати місяцями: заява про покриття витрат на операцію розгортає так званий фіктивний ефект схвалення через п’ять тижнів. Це означає: Якщо страхова компанія не зв’яжеться з вами протягом цього часу, пацієнт може в основному припустити, що заявка на операцію на шлунковому рукаві буде схвалена.
Вимоги до операції на шлунковому рукаві
У будь-якому випадку, передумови для цього були створені тут, вважає суд. Пацієнт додав до своєї дуже детальної заявки висновок лікаря, пояснюючи, чому він може боротися із зайвою вагою лише рукавом живота. З точки зору юридичного вигаданого схвалення, заявки було достатньо для отримання точної картини виду та обсягу медичних заходів, необхідних для шлунку. Заяву слід було прийняти протягом п’яти тижнів.
Страхування повинно виправдовувати продовження терміну дії
Якщо медична страхова компанія бачить, що - як це часто трапляється - вона не може відповісти на запит застрахованої особи протягом дуже короткого встановленого законом строку, вона повинна повідомити застраховану особу про продовження терміну відповідно до розділу 5 (3а) речення 5 Книги соціального кодексу V. Він повинен містити обґрунтоване повідомлення про продовження терміну та вказувати тривалість продовження такої причини продовження (тобто причини затримки), яке прогнозується медичною страховою компанією і має бути вказане точно на день. Якщо цього не робить, набуває чинності фіктивний ефект затвердження. Отже, медична страхова компанія повинна заплатити за операцію, навіть якщо вона тим часом фактично дійшла до негативного результату.
Різниця між шлунковим шунтуванням та шлунковим рукавом
Якщо шлунковий шунтування або рукавний шлунок влаштовано проти ожиріння, то в обох випадках обсяг шлунка зменшується за допомогою хірургічної процедури. У шлунковому шунтуванні лісомашина відокремлена від решти шлунка. Петля тонкої кишки пришита навколо раніше скороченого лісомаху. При рукавному шлунку шлунок зменшується уздовж великого викривлення шлунка, а обсяг шлунка зменшується на 80–90%. У Німеччині операцію на шлунковому рукаві проводять частіше, ніж шунтування шлунка.