Ні, побічні ефекти гормональної терапії при раку молочної залози не вдвічі менші

22.08.2016 Університет Марбурга публікує дослідження в "Анналах онкології", присвячене зв'язку між побічними ефектами, що очікуються пацієнтами, та ефектами, які в кінцевому підсумку зазнали, при встановленні гормональної терапії після раку молочної залози. Про це дослідження широко повідомляють у ЗМІ.

Але це новий випадок, коли безрезультатне дослідження є перепроданим його авторами і дуже погано зрозумілим ЗМІ, які беруться за нього.

І це конкретне дослідження порушує багато питань, як наукових, медичних, так і етичних, і може завдати шкоди пацієнтам.

Оманливе спілкування

Гормональна терапія - це лікування, яке проводиться після операції на раку молочної залози, щоб запобігти рецидиву. У цьому дослідженні було зроблено спробу спрогнозувати побічні ефекти, що виникають у пацієнтів через 3 місяці, а потім через 2 роки лікування, на основі 9 параметрів, включаючи передбачення пацієнтом побічних ефектів. Результат невтішний: за шкалою від 0 (без пояснювальної сили) до 1 отримана модель отримує "бал" 0,17 за свою здатність передбачати небажані ефекти. [1]

Прес-реліз [6], написаний консультантом з питань комунікацій, однак оптимізований для висвітлення масовою пресою, щоб ввести в оману.

Дослідження показує дуже обмежену залежність між очікуваннями та побічними ефектами, але не має причинного зв'язку. Однак у прес-релізі пропонується так із заголовком: "Очікування найгіршого збільшує побічні ефекти". Плутанина кореляції та причинно-наслідкового зв’язку є частою помилкою, яку свідомо експлуатується в прес-релізі університету.

Крім того, він висвітлює вражаючі цифри: + 80% побічних ефектів, про які повідомляють песимістичні жінки. Прес-реліз наполягає і навіть говорить про "майже подвоєні" ефекти. Однак це не результат дослідження. Після врахування інших факторів, дослідження робить висновок, що передбачення побічних ефектів може пояснити лише 3% їх дисперсії через 3 місяці та 6% через 2 роки.[2]

Цей прес-реліз є новою ілюстрацією комунікативного дрейфу досліджень. Щоб підтримати свою кар’єру, але також під тиском спонсорів, які вимагають вигод від промисловості та ЗМІ, дослідники іноді піддаються спокусі публікувати та спілкуватися найкращим чином і не найбільш об’єктивно.

Дослідження зі скалічуючими слабкими місцями

Перш за все, це дослідження має серйозні методологічні недоліки. Але щоб зрозуміти це, вам потрібно вийти за рамки прес-релізу та прочитати дослідження, яке є у вільному доступі для журналістів. Мало хто, як Шерон Беглі, журналістка, яка стежить за дослідженнями здоров’я, змогли підняти ці різні питання:

Контрольної групи немає.
Це невелике дослідження, на початку - 111 пацієнтів, а наприкінці двох років - 88 пацієнтів. Ніщо в науковій статті не вказує на статус 23 пацієнтів, яких втратили для подальшого спостереження, щодо їхніх початкових очікувань, а також на побічні ефекти. Однак цього може бути достатньо, щоб зневажати все дослідження.
Важливо, що негативні очікування жінок щодо побічних ефектів можуть базуватися на їх об’єктивному досвіді, а не на оптимістичному чи песимістичному ставленні. Дійсно, жінка, яка відчула важкі симптоми під час менопаузи, знає, що лікування подібним механізмом може викликати особливо тяжкі побічні ефекти. У цьому випадку його очікування - це не питання психології, а фізіологічної реальності. Цей головний незрозумілий фактор - слон посеред п’єси, якого автори роблять вигляд, що його не бачать. Автори взагалі не намагалися його усунути, і це лише могло пояснити спостережуваний зв’язок між передбаченнями та побічними ефектами! На запитання про це автор більше не відповідав нам.

Загалом, це занадто недостатнє дослідження, як з точки зору його обсягу, так і методу, щоб щось із нього зробити.

Врятування солдата Ночебо

Дослідження та прес-реліз не зупиняються на цих результатах, що свідчить про слабкий зв’язок між очікуваннями та побічними ефектами. Зробивши передбачення "причиною" побічних ефектів, автори перейдуть безпосередньо до висновку, що "подвоєння" побічних ефектів означало б, що половина з них має чисто психосоматичне походження. Це називається ефектом "ноцебо".

На підтримку цієї тези про психосоматичне походження побічних ефектів автори підкреслюють, що багато заявлених ефектів є "неспецифічними", тобто вони вважають їх "не пов'язаними з дією препарату", а отже, пов'язаними з ефект ноцебо. Проблема: ця класифікація виглядає довільною та необґрунтованою. Приклад серед багатьох інших: випадіння волосся (алопеція) справді виглядає як "частий" ефект у КЗП тамоксифену або екземестану, двох згаданих у дослідженні продуктів, і це безпосередньо пояснюється їх андрогенною дією. Однак автори класифікують його серед цих "ноцебо" ефектів.

Важливо, що стаття не представляє жодного статистичного аналізу цих "неспецифічних" проти "специфічних" ефектів, а також їх зв'язок із очікуваннями пацієнтів і дотримується суто декларативного характеру. На питання про всі ці моменти головний автор більше не відповідав нам.

Зрештою, твердження про "ноцебо" природу цих несприятливих наслідків не базується тут на будь-яких кількісних даних.

Загальне враження полягає в тому, що автори прагнули врятувати тезу ефекту ноцебо будь-якою ціною, незважаючи на непереконливі чисельні результати. У них трапляється два типи конфлікту інтересів, які можуть призвести їх до цього.

Троє із семи авторів фінансово пов'язані з лабораторіями, що продають відповідні ліки, які задоволені тим, що ми пропонуємо звинуватити шкідливий вплив на пацієнтів, а не на їх продукцію.

Перш за все, ця публікація є лише першим кроком у дослідженні, розпочатому з 2013 року, спрямованому на зміну очікувань пацієнтів з метою покращення їх прихильності до лікування. Прес-реліз також виконує роль дражнилки на майбутнє. Але втручання в ефект ноцебо представляє інтерес лише в тому випадку, якщо цей ефект є суттєвим, отже, можливо, спокуса авторів компенсувати відсутність доказів спекулятивними дискусіями. Слід зазначити, що втручання щодо ефектів плацебо та ноцебо є єдиною темою дослідження цього підрозділу, і що величина цих ефектів залежить від самого існування цієї лабораторії.

Маніпулювати пацієнтом "для її власного блага"? Небезпечний схил

Нарешті, висновок дослідження порушує багато питань: «Очікування, як ятрогенні фактори, можуть бути змінені за допомогою психологічних втручань. Тому стаття виступає за "заохочення пацієнтів розглядати потенційні побічні ефекти не як джерело скарг, а як сигнал про те, що терапія починає працювати. "

Однак немає зв'язку між виникненням побічних ефектів та ефективністю продукту. Автори пропонують з обеззброєнням відверто ... брехати пацієнтам.

Дослідження також ризикує легітимізувати занадто часте ставлення доглядачів: звести до мінімуму або навіть заперечують почуття пацієнтів. "Але ні, вам не боляче", можливо, варіант, іноді пояснюється "Це у вас у голові".

Але також брешуть їм упущенням, вибираючи патерналізмом "заспокоювати" їх, а не інформувати. Коментар цього лікаря, який читає Figaro.fr, чітко показує, що дослідження сприймається як протилежне обов'язку інформації:

Інформація, надана жінкам щодо побічних ефектів гормональної терапії, які є важкими та особливо частими (наприклад, 71% страждає від болю в суглобах, але також 53% від збільшення ваги, 46% від припливів, серед інших) вкрай недостатньо. Настільки, що пацієнти об’єднуються (AFICS), щоб спробувати надати об’єктивну інформацію, яку вони не отримали від опікунів. Це дослідження та ажіотаж у ЗМІ навколо нього можуть ще більше підірвати право цих пацієнтів на інформацію.

Вона також ризикує щоб самі пацієнти самі себе цензурували і нехтування повідомленнями про побічні ефекти, особливо якщо вони були описані для них як чисті продукти ефекту ноцебо. Однак деякі побічні ефекти гормональної терапії можуть бути серйозними (тромбоемболічні розлади, рак ендометрію). Щоб розглянути, як пропонується цим дослідженням, що біль у грудях, утруднене дихання та серцебиття (три ефекти, класифіковані тут як "неспецифічні", але про які повідомляється в листівці), підпадають під ефект ноцебо, це ризик переходу на відомий і потенційно летальний побічний ефект: легенева емболія [3].

Нарешті, точна та об’єктивна інформація набагато важливіша, коли співвідношення користь/ризик від лікування є дотичним. У цьому випадку, лікувати себе чи ні - це особливо суб'єктивне рішення, оскільки цей вибір повинен залежати головним чином від уподобань пацієнта. Це саме той випадок з гормональною терапією. Доведено, що тамоксифен рятує життя 4% жінок (1 з 25 жінок) після 5 років лікування та ще 2,5% (1 з 40 жінок) протягом наступних 5 років. [4] З іншого боку, через 10 років нещодавнє дослідження антиароматазного летрозолу не виявляє користі щодо смертності, незважаючи на нещодавнє висвітлення у ЗМІ, знову настільки масштабне, наскільки оманливе [5].

Кожен пацієнт самостійно вибирає, виходячи зі своїх особистих ризиків та уподобань, між цією потенційною вигодою та ризиком погіршення якості життя. Але щоб ці жінки могли скористатися цим правом, ми повинні інформувати їх, а не “заспокоювати”, а тим більше маніпулювати ними. Багато пацієнтів висловлюються на форумах з жалем, що не мали такого вибору.

[1] Коефіцієнт детермінації моделі R2 тут становить 0,40 через 3 місяці та 0,17 через 2 роки.

[2] "Базові очікування пацієнтів передбачали суттєві компоненти дисперсії через 3 місяці (ΔR² = 0,03, P = 0,023) та 24 місяці (ΔR² = 0,06, P = 0,018)".

[3] Підвищений ризик легеневої емболії тамоксифеном становить близько 1 емболії/1000 жінок на рік.

[5] Порівняйте дослідження MA.17R з висвітленням у ЗМІ, наприклад на Top Santé.