Отит середнього вуха - фармацевтична критика - Інформація про Інтернет
Отит середнього вуха
Огляд
На додаток до загальних інфекцій верхніх дихальних шляхів, середній отит є найпоширенішим дитячим захворюванням. До 30% консультацій у педіатричній практиці стосуються захворювань органів вуха, носа та горла.
Страшні інфекційні ускладнення - менінгіт, головний мозок, екстрадуральні або субдуральні абсцеси - а також синусовий тромбофлебіт рідкісні. (1) Може виникнути мастоидит, перфорація при отореї та параліч обличчя. Можливими довгостроковими наслідками є спайковий середній отит, тимпаносклероз та переривання кісточок. Втрата слуху, спричинена хронічним ексудатом та порушенням розвитку мовлення, є більш поширеною.
Патогенез
Гострий середній отит може бути наслідком рефлюксу забруднених носоглоткових секретів або розмноження бактерій у секреті середнього вуха, якщо дренаж перешкоджає. Гематогенез трапляється рідко. Тому євстахієва труба відіграє важливу роль у патогенезі середнього отиту. Він виконує три основні функції: - Вентиляція середнього вуха - Захист від аутофонії та секрету носоглотки - Відведення секрету середнього вуха до носоглотки. З цих функцій вентиляція видається особливо важливою. Якщо його перервати, виникає складна запальна реакція із секреторною метаплазією епітелію, порушенням мукоциліарної транспортної системи та утворенням ексудату. Вентиляція переривається, коли трубка закрита. Клінічно особливе значення мають позасвіткове закриття внаслідок гіперплазії аденоїдів та внутрішньосвітлове закриття внаслідок набрякового набряку слизової оболонки. Набряклі слизові набряки можуть виникати при інфекціях верхніх дихальних шляхів, які зазвичай виявляються перед середнім отитом. (1)
Епідеміологія
Середній отит рідко зустрічається у дорослому віці. Найбільша поширеність виявляється протягом перших двох років життя. Після цього захворюваність на цю хворобу повільно зменшується. До 3-х років приблизно дві третини всіх дітей хворіли на середній отит. (2)
Інфекції верхніх дихальних шляхів та середній отит найчастіше спостерігаються взимку та ранньою весною. Ряд факторів ризику - забруднення повітря (батьки палять), алергія, приналежність до нижчого соціального класу або більших громад (багатодітні сім'ї, дитячий садок) сприяють розвитку середнього отиту. Середній отит також має сімейний анамнез і частіше виникає у хлопчиків. Немовлята на грудному вигодовуванні менш схильні до хронічного середнього отиту; з іншого боку, це невигідно, якщо діти п'ють лежачи.
етіологія
При клінічно діагностованому середньому отиті бактеріальні збудники виявляються в ексудаті середнього вуха приблизно в 69% випадків. Культури дають пневмококи (Streptococcus pneumoniae) у 33% випадків, а потім гемофільну паличку у 21% випадків. Стрептококи групи А на третьому місці за поширеністю - 8%. У деяких країнах Branhamella catarrhalis зустрічається все частіше (до 10% випадків). (3) Інші бактерії, такі як стафілококи, грамнегативні ентеробактерії та змішані інфекції, зустрічаються рідко. Протягом перших трьох місяців життя грамнегативні бактерії можна виявити у 10% випадків отиту. Вони також трапляються у імунодефіцитних дітей та при гнійних ускладненнях хронічного отиту. Виявлення вірусів або мікоплазм відбувається вкрай рідко. (2)
діагностика
В анамнезі можна запитати про лихоманку, млявість, дратівливість та шлунково-кишкові симптоми, такі як анорексія, блювота, діарея. Ясними ознаками є біль у вусі, багаторазове тяжіння до вуха та оторея.
При звичайній отоскопії можуть фіксуватися зміни форми, кольору, прозорості та світловідбиття барабанної перетинки. Діагноз підтверджується свідченнями ексудату середнього вуха. Це можна зробити за допомогою пневматичної отоскопії, вимірювання імпедансу та акустичної рефлектометрії. При пневматичній отоскопії обмежена рухливість барабанної перетинки приймається як ознака ексудату середнього вуха. (4) На жаль, цей метод важкий у немовлят та дітей раннього віку. Вимірювання імпедансу вивчає відповідність барабанної перетинки змінам тиску повітря у зовнішньому слуховому проході. Акустична рефлектометрія справляється без неприємних перепадів тиску та без ущільнення слухового проходу. Оскільки він відносно менш інвазивний і простий у використанні, він особливо підходить для педіатричної практики.
Показання до діагностичного парацентезу є у важкохворої дитини, якщо виникають серйозні ускладнення, якщо терапія антибіотиками не вдалася і якщо імунна система слабка.
Терапія гострого середнього отиту
Парацентез застосовується для купірування гострого болю, особливо у підлітків та дорослих. Парацетамол, який також випускається в різних формах, сприятливих для дітей, підходить як знеболюючий засіб. Через ризик розвитку синдрому Реє ацетилсаліцилову кислоту не рекомендується застосовувати маленьким дітям.
Вушні краплі зазвичай не призначаються, оскільки вони ускладнюють правильну отоскопічну оцінку барабанної перетинки. (4) Їхні інгредієнти майже не дифундують у середнє вухо, якщо барабанна перетинка ціла. У разі перфорації також сумнівно, чи можуть місцеві антибіотики досягати глибокого запалення слизових оболонок. Хоча короткочасного поліпшення функції зондів можна досягти за допомогою системних протинабрякових препаратів (а-симпатоміметики для звуження судин) та антигістамінних препаратів, ці препарати не змінюють перебіг отиту середнього вуха, фізіологічний сольовий розчин). (4)
Те, чи потрібно гострий середній отит зазвичай лікувати антибіотиками, є суперечливим. Відкрите дослідження намагалося лікувати дітей у віці від 2 до 12 років без антибіотиків (лише за допомогою знеболюючих препаратів та назальних крапель). З 468 пацієнтів лише 13 (2,7%) повинні були проходити більш інтенсивне лікування через незадовільний перебіг (більше 3 - 4 днів болю або підвищення температури) та 7 (1,5%) через стійку оторорею. (6) Інформаційне значення цього відкритого Однак вивчення обмежене. Загалом, кілька подвійних сліпих досліджень, проведених на сьогоднішній день, не виявляють жодних основних переваг антибіотикотерапії. Тому необхідність лікування антибіотиками повинна бути з'ясована в подальших, репрезентативних подвійних сліпих дослідженнях.
З огляду на високий рівень спонтанного загоєння, може бути виправданим лікування дорослих та дітей старше 2 років лише симптоматично. Якщо протягом перших трьох днів покращення не спостерігається, показано лікування антибіотиками. Дітей до 2 років слід лікувати антибіотиками з самого початку.
Вибір антибіотика
Вибираючи антибіотик, шукають препарат, ефективний проти пневмококів, гемофільної палички та стрептококів. Через високий рівень самовилікування середнього отиту необхідні дуже великі групи пацієнтів, щоб задокументувати клінічні відмінності між різними антибіотиками.
Якщо ексудат середнього вуха досліджується до та після лікування різними антибіотиками, амінопеніциліни демонструють найкращі показники стерилізації. (7) Амоксицилін (наприклад, Clamoxyl®) має нижчий рівень побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, ніж ампіцилін (наприклад, Penbritin®).
Хороша ефективність амінопеніцилінів при середньому отиті все частіше зумовлена стійкістю бета-лактамази, що утворює Haemophilus sp. порушені. У Швейцарії стійкість до ампіциліну була виявлена у 4% штамів Haemophilus influenzae у 1984 р. Та в 1985/86 рр. (8) Індивідуальні дослідження повідомляють про збільшення середнього отиту через Branhamella catarrhalis. До 75% цих бактерій утворюють бета-лактамазу. (3) В цілому можна припустити, що частота мікробів, що утворюють бета-лактамазу, у середньому отиті у Швейцарії все ще нижче 5%. Тому не потрібно починати лікування антибіотиком, стійким до бета-лактамази. Амоксицилін залишається препаратом вибору середнього отиту.
Амоксицилін/клавуланова кислота, цефалоспорини, котримоксазол або еритроміцин/сульфафуразол підходять для бактерій, що продукують бета-лактамазу. Амоксицилін/клавуланова кислота (Augmentin®) добре працює, але викликає більше побічних ефектів, ніж цефаклор або амоксицилін. (9)
Цефаклор (Ceclor®) - це пероральний цефалоспорин, який має достатню активність проти Haemophilus sp. (2) Він характеризується дуже хорошою переносимістю, але спричиняє високі витрати на лікування. Як не дивно, незважаючи на хорошу активність in vitro, бактерії часто все ще можна виявити в ексудаті середнього вуха через 5-10 днів лікування. (7)
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол, наприклад, Бактрім ®) є дуже недорогим і його потрібно вводити лише двічі на день. Недоліком є небезпечний ефект проти стрептококів та відносно високий рівень побічних ефектів. (7)
Комбінація еритроміцин/сульфафуразол доступна під торговою маркою Pediazole®. Порівняно з цефаклором та амоксициліном/клавулановою кислотою, слід очікувати значно більше побічних ефектів.
Дозування, розподіл доз та ціна добової дози для дитини вагою 10 кг наведено в таблиці 1.
Загалом рекомендується тривалість лікування 10 днів. Деякі дослідження показали успіх при коротших схемах терапії. Однак ці дослідження мають методологічні проблеми (невелика кількість пацієнтів, незрозумілі діагностичні критерії, відсутність мікробіологічного діагнозу та вікові обмеження). (10) У подвійному сліпому дослідженні на 151 дитині порівнювали ефективність 5-денного та 10-денного лікування цефаклором. 10-денне лікування перевершувало коротше лікування лише у разі перфорованої барабанної перетинки. (11) Однак менший час лікування може сприяти затримці бактерій в ексудаті середнього вуха, що частково може бути причиною виникнення важких ускладнень.
Якщо ви вирішили призначити антибіотикотерапію, це, згідно з сучасними знаннями, слід проводити протягом 10 днів.
Парацентез без лікування антибіотиками поступається антибіотикотерапії. (6) Тому більшість авторів радять застосовувати парацентез з обережністю. (1.4)
Після загоєння гострої фази тривалий час можна виявити запальний випіт у середньому вусі. Через два тижні від початку захворювання приблизно у 70% дітей все ще є випіт. Через три місяці ексудат все ще може спостерігатися у 10%. Якщо дитина знаходиться на грудному вигодовуванні, можна очікувати, що випіт зникне швидше. Якщо дитині дають пляшку в ліжку, якщо батьки палять або є атопічний характер, можна очікувати більш тривалого часу загоєння.
Повторний середній отит
Рецидиви гострого середнього отиту особливо часті в ранньому дитинстві. Якщо попередній отит зажив і немає хронічного інфільтрату, лікування можна проводити, як і при першому отиті. Якщо інтервал між двома випадками отиту коротший за 3 місяці, можуть бути задіяні мікроби, які розвинули стійкість до попереднього лікування антибіотиками. Деякі автори рекомендують діагностичний парацентез та вибір іншого антибіотика. (1)
Якщо протягом шести місяців трапляються три або більше рецидивів, вказуються профілактичні заходи. Хіміопрофілактику слід проводити протягом 2-3 місяців або протягом всієї холодної пори року. Для хіміопрофілактики рекомендуються амоксицилін, ко-тримоксазол та сульфаніламіди. В принципі, половина звичайної добової дози вводиться у вечірній дозі. (4)
Вакцинація пневмококовими вакцинами означає, що гострий середній отит зустрічається рідше через вакциновані пневмококові штами, але загальна частота отиту не змінюється. (2)
Такі хірургічні заходи, як введення вентиляційних трубок, аденотомія та тонзилектомія, в принципі слід розглядати лише в тому випадку, якщо інші профілактичні заходи не були успішними.
Хронічний середній отит із випотом
Лікувальна терапія
Антибіотики: У плацебо-контрольованому дослідженні у 518 дітей, які приймали амоксицилін (40 мг/кг/день), ексудат зник майже у 30% дітей порівняно з лише 14% групи плацебо. (13) Інші дослідження також показали успіх з еритроміцином/Сульфафуразол та ко-тримоксазол. Тому доцільна спроба лікування антибіотиками. Препарати протизастійної дії слизової (а-симпатоміметики) та антигістамінні препарати не ефективні: їх порівняно з плацебо у подвійному сліпому дослідженні у 553 дітей. Через 4 тижні ексудат всмоктувався у 38% групи плацебо, тоді як медикаментозне лікування було успішним лише у 34%. (14)
Муколітики: У подвійному сліпому дослідженні у 60 пацієнтів бромгексин (наприклад, Bisolvon®) порівнювали з плацебо; лікування плацебо продемонструвало значно кращий ефект. (15) Карбоцистеїн (наприклад, Rhinathiol®) у відкритому дослідженні у 36 пацієнтів із хронічним катаром середнього вуха дав (помірний) приріст слуху на 5,5 децибел. (16) Інше дослідження у 58 дітей показали дещо кращий слух із карбоцистеїном після парацентезу та введення вентиляційної трубки, ніж при плацебо. (17) З іншого боку, інші дослідження не виявили суттєвих відмінностей від плацебо. Тому користь карбоцистеїну суперечлива.
Хірургічні заходи
Хірургічні заходи доцільні лише в тому випадку, якщо ексудат зберігається протягом місяців, незважаючи на консервативне лікування, і спостерігається значна втрата слуху. Отологічні втручання включають парацентез, введення вентиляційної трубки та аденотомію. Відносна користь від цих заходів не оцінюється однаково. Поліпшення слуху завдяки вентиляційній трубці відбувається швидко, але триває лише до тих пір, поки трубки не вийдуть з ладу. З іншого боку, аденотомія, мабуть, пропонує повільне, але постійне поліпшення. (18) Повторний парацентез може спричинити утворення рубців на барабанні перетинки; Однак, згідно сучасних знань, вони мають менше значення, ніж рубці, викликані хронічним отитом. Згідно з рандомізованим дослідженням у 491 дитини з хронічним катаром середнього вуха, аденотомія як доповнення до двостороннього парацентезу дає кращі результати, ніж введення вентиляційної трубки. (19)