Стаття 9 - Додаток I до l; угода від 3 грудня 1992 р., що стосується звичайної системи провіденту

Стаття 9 (не діє)

Угода про створення 1992-12-03, що діяла 1 січня 1993 р., Продовжена указом від 4 березня 1993 р. JORF 18 березня 1993 р.

стаття

Змінено Accord 1995-05-23 ст. 1 Колективні договори БО 95-25, продовжені указом від 29 серпня 1995 р. JORF 7 вересня 1995 р

Модифіковано Угодою 1996-05-23, чинною 1 липня 1996 року, колективні договори БО 96-28, продовжені указом від 4 жовтня 1996 року JORF 16 жовтня 1996 року

Змінено Accord 1996-12-12 ст. 1 набрав чинності 1 липня 1997 року BO Колективні договори 97-4 виправлення BO CC 98-38

Модифіковано Угодою 1998-05-14, чинною 1 липня 1998 року. Колективні договори 98-27 продовжені указом від 14 жовтня 1998 року JORF 24 жовтня 1998 року, за винятком фармацевтичних компаній

Схема гарантує:

- працівник, застрахований на умовах, передбачених в 1-1 цього додатка;

- подружжя або партнер страхувальника, які отримують виплати в натуральній формі із соціального страхування, якщо він захищений соціальним забезпеченням як вигодонабувач страхувальника;

- діти застрахованого, які перебувають на його утриманні у значенні соціального забезпечення, а також діти віком до двадцяти семи років, які продовжують навчання і, якщо їм більше двадцяти, регулярно реєструються у студентів системи соціального забезпечення. У цьому випадку відшкодування здійснюється після вирахування послуг, отриманих від їх взаємного студента;

- діти на утриманні подружжя або партнера застрахованого, у значенні соціального забезпечення, у випадку, якщо цей з подружжя чи партнера не користується вигідною для них схемою. Якщо він виграє від такої схеми, гарантія набуває чинності лише після втручання цієї схеми та можливого доповнення;

- діти працівника, його/її дружини або партнера, зареєстровані під власним номером соціального страхування, на навчання, кваліфікацію, керівництво (включаючи місцеві) або трудовий договір про солідарність, якщо вони не користуються додатковим планом, крім того, якщо їм менше двадцяти семи років і вони отримують винагороду менше 50%. 100 з S.M.I.C.;

- бенефіціари статті 115 пенсійного кодексу;

- подружжя або утриманця та утриманці дітей померлого працівника за умови, що вони зберігають реєстраційний номер соціального страхування останнього, а також діти віком до двадцяти семи років, які продовжують навчання та регулярно реєструються в системі соціального забезпечення для студентів, з підтримання здоров'я - хірургічне втручання - гарантії материнства безкоштовно протягом одного року;

- подружжя або партнера, які перебували на утриманні страхувальника у значенні соціального забезпечення, який через ліквідацію його прав на пенсію більше не охоплюється соціальним забезпеченням як вигодонабувач страхувальника.

Відповідно до положень статті 9 закону № 89-1009 від 31 грудня 1989 р. Відшкодування не може перевищувати суми витрат, що залишаються для сплати після будь-якої компенсації.

Крім того, обмеження відшкодування витрат за схемою до суми витрат, які залишаються виплачуваними страхувальником після різних відшкодувань, на які він має право для себе або для членів своєї сім'ї, на утриманні, оцінюється актом за актом.


9.2. Сума відшкодування

Відшкодування, розраховане на основі відшкодування, здійсненого соціальним забезпеченням:

Різні відсотки залежно від того, чи пов'язані лікарі угодою з фондом соціального забезпечення:

- відшкодування соціального страхування витрат на звичайні медичні процедури, рентген;
за домовленістю: 43%
без домовленості: 300%

- відшкодування витрат на соціальне забезпечення для догляду за сестрами;
за домовленістю: 67%
без домовленості: 300%

- відшкодування витрат на соціальне страхування допоміжним медичним працівникам, крім медсестер;
за домовленістю: 67%
без домовленості: 300%

- відшкодування витрат на соціальне забезпечення за стоматологічну допомогу, крім протезів;
за домовленістю: 43%
без домовленості: 300%

- відшкодування соціального страхування за доплату за нічні або недільні відвідування та проїзд;
за домовленістю: 43%
без домовленості: 300%

(додано з поправкою від 20 жовтня 2000 р.) - затверджені витрати на рентгенологію: 70%;

- витрати на затверджену стоматологічну допомогу: 70%;

- дорожні витрати та допоміжні медичні добавки: 67%.

Унікальні відсотки:
67% відшкодування витрат на соціальне забезпечення за витрати на аналіз;
250 с. 100 відшкодувань, здійснених соціальним страхуванням за ортопедію або протези, крім зубних та слухових протезів .
54% відшкодування витрат на соціальне страхування транспортних витрат пацієнтів.

Відшкодування, здійснене на основі фактичних витрат, можливо, з обмеженням до граничної межі:

- витрати на слуховий апарат: 5000 F за протез;

Витрати на зубні протези, прийняті соціальним забезпеченням:
відшкодування в межах, включаючи соціальне страхування, 46 F ключовою літерою SPR;

Витрати на зубні протези, від яких відмовило соціальне забезпечення (за винятком номенклатури, медичних причин тощо): відшкодування до 46 F за ключовим листом SPR, за умови, що було зроблено запит на покриття та про відмову повідомлено зацікавленим (лише адміністративна відмова внаслідок невиконання зацікавленою стороною правил соціального забезпечення не покривається);

Витрати на окуляри, відшкодовані соціальним забезпеченням:
відшкодування в межах 500 F за кадр для дорослого старше 16 років та 320 F за кадр для дитини до 16 років та 470 F або 1600% TR (рівень відповідальності за соціальне страхування) за кожну лінзу для дорослого старше 16 років старий і 400 F кожен напій для дитини до 16 років, на додаток до відшкодування соціального страхування.

- суточні у разі медичної та хірургічної госпіталізації, у лікарні, клініці, санаторії, превенторії або повітряному транспорті, що відшкодовуються за рахунок соціального забезпечення:

- за контрактом: 200 с. 100 конвенційного тарифу, включаючи відшкодування витрат на соціальне забезпечення;

- не за контрактом: 150 с. 100 конвенційного тарифу, включаючи відшкодування витрат на соціальне забезпечення;

- щоденний госпітальний збір: 70 F з 1-го дня;

- приватна кімната: 260 F на день;

- ліжко для супроводження дитини до 12 років:
150 F на день;

- материнство: зайняття приватною кімнатою до 260 F на день;

- хірургічні витрати та збори: 35 F за ключову букву

Витрати на медицину та збори: відшкодування з урахуванням соціального страхування, до ліміту:


(1) = КОНСУЛЬТАЦІЯ у франках.

(2) = ВІДВІДЖЕННЯ у франках.

(1) (2)
Лікар загальної практики 140 140
Спеціаліст 240 240
Професор 350 430
Нейропсихіатр 260 400
Кардіологія (1) 600

Фармацевтичні витрати, що відшкодовуються за рахунок соціального забезпечення: відшкодування фактичних витрат за вирахуванням відшкодування соціального страхування,
Витрати на об'єктив, що відшкодовуються за рахунок соціального забезпечення: відшкодування в межах 460 F за пару, на додаток до відшкодування з соціального забезпечення.
Паушальні відшкодування
- Народження дитини призводить до виплати одноразової компенсації витрат на хворобу в розмірі 1000 F. У разі багаторічних народжень вона виплачується за кожну дитину.
- санаторно-курортне лікування, прийняте соціальним забезпеченням: виплата фіксованої допомоги у розмірі 28 F на день. (1) З зворотною силою з 1 жовтня 1998 року.

Остання зміна:

Змінено Поправкою від 20 жовтня 2000 р. Ст. 1, ст. 11, що діє з 1 жовтня 2000 р. Колективні договори BO 2001-7, продовжені указом від 5 лютого 2002 р. JORF 15 лютого 2002 р.