Сторони посилаються на анестезію item_unique Wiki-SIDES
Область сховищ спеціальностей для SIDES
Інструменти користувача
Інструменти сайту
Зміст
виховні цілі
Гострий панкреатит визначається як гостре запалення підшлункової залози. Руйнування тканин протеолітичними ферментами підшлункової залози (особливо трипсином) призводить до гістологічних уражень, пов’язаних з інтерстиціальним набряком та цитостеатонекрозом (панкреонекроз та сусідні тканини). Гострий доброякісний панкреатит характеризується наявністю набряків лише підшлункової залози. При важкому гострому панкреатиті спостерігається одна або декілька відмов органів або місцеве ускладнення (великий некроз, абсцес, псевдокіста).
Частота захворюваності у Франції становить близько 25/100 000 жителів у пацієнтів з переважно чоловічим віком (60%).
У 85% випадків виявляється етіологія (Таблиця 1), інакше панкреатит вважається ідіопатичним. Дві основні причини - жовчнокам’яна хвороба (від 40 до 56% залежно від ряду), алкоголь (40%). У Європі спостерігається градієнт північ-південь із перевагою алкогольного походження на півночі та літіаз у країнах півдня.
До токсичної етіології гострого панкреатиту можна віднести понад 100 препаратів. Нарешті, частота панкреатиту вища під час ВІЛ-інфекції (опортуністичні захворювання, антиретровірусні методи лікування).
Таблиця 1: Основні етіології гострого панкреатиту
Позитивний діагноз
Клінічна презентація
Діагноз можна поставити під час опитування перед поняттям факторів ризику або в анамнезі панкреатиту (гострого або хронічного).
Типова клінічна картина відзначається болями в животі в епігастральній ділянці, що трансфіксуються або іррадіюють в іпохондрію, високої інтенсивності, швидко осідаючи, полегшуючись так званим положенням собаки-пістолета. Нудота, блювота, діарея та інші травні ознаки неспецифічні. З ним можуть бути пов’язані загальні неспецифічні ознаки: лихоманка, тахікардія, гіпотонія.
Біологічна діагностика
Для підтвердження діагнозу найбільш специфічним та чутливим біологічним ознакою є збільшення ліпасемії (більше ніж утричі перевищує норму). Аміламемія не є достатньо специфічним біомаркером (багато помилкових спрацьовувань). Трансамінази і, зокрема, підвищення, що перевищує норму АЛТ у три рази, є елементом орієнтації на жовчну етіологію.
Рентгенологічна діагностика
Типової клінічної картини, пов'язаної з ліпасемією, що перевищує норму втричі, достатньо для постановки діагнозу.
Методи візуалізації, а особливо КТ черевної порожнини з ін’єкцією контрастного препарату, дозволять виключити диференціальний діагноз, орієнтувати етіологію та оцінити ступінь тяжкості завдяки оцінкам КТ.
Гіпертрофія, зменшення або відсутність поглинання контрасту при введенні підшлункової залози та/або наявність колекцій позашлункової залози підтверджують діагноз.
УЗД черевної порожнини, МРТ та особливо ендоскопія (чутливість близько 100%) займають особливе місце в діагностиці жовчного походження гострого панкреатиту.
Диференціальна діагностика
Диференціальними діагнозами, які слід поставити перед клінічною картиною гострого панкреатиту, є:
Класифікації
Прогноз зумовлений тяжкістю гострого панкреатиту. Запропоновано багато класифікацій, що базуються на клінічних елементах, попередньому досвіді пацієнта, біологічних ознаках та рентгенологічних ознаках.
Сьогодні консенсусна класифікація враховує лише наявність некрозу та недостатності органів (Таблиця 2).
Таблиця 2: Класифікація панкреатиту
| Доброякісний панкреатит | Відсутність (на) некроз підшлункової залози або відмова органів |
| Панкреатит середньої тяжкості | Стерильний (на) некроз підшлункової залози та/або перехідна недостатність органів (48 год) |
| Критичний панкреатит | Інфікований (на) некроз підшлункової залози та стійка недостатність органів (> 48 год) |
Прогноз
Прогноз зумовлений класифікацією панкреатиту, наявністю ознак тяжіння, які можна аргументувати за клінічними елементами та передумовами хворого, за біологічними ознаками та рентгенологічними ознаками.
Гострий панкреатит не є критерієм тяжкості у більш ніж 80% випадків і покращується протягом 3-6 днів із симптоматичним лікуванням. Тоді загальна смертність становить менше 1%.
При важких та критичних формах смертність може досягати 40%. Це пов’язано з великим некрозом, недостатністю органів або місцевими ускладненнями.
Клініко-біологічні показники
До недавнього часу найбільш часто використовуваною клініко-біологічною оцінкою для прогностичної оцінки гострого панкреатиту була оцінка Ренсона (Таблиця 3), що поєднує клінічні та біологічні критерії при вступі та через 48 годин. Оцінка Ренсона> 3 передбачає летальність щонайменше 15%. Сьогодні наявність та/або стійкість синдрому системної запальної реакції (SIRS) є кращою протягом 48 годин. Легше знайти, стійкість SIRS більше 48 годин пов'язана зі смертністю 25% порівняно з 8% для перехідної SIRS.
Нарешті, існує багато більш складних оцінок тяжкості (IGS II, APACHE, SOFA) для оцінки різних збоїв органів, загалом зарезервованих для оцінки пацієнтів інтенсивної терапії.
Таблиця 3: Оцінка Ренсона (1 бал за предмет, важкий гострий панкреатит, якщо Ренсон> 3)
Рентгенологічні критерії
Виконання ін’єкційної комп’ютерної томографії черевної порожнини через 48 годин дає змогу встановити сканографічний показник тяжкості, показник Бальтазара добре корелює з захворюваністю та смертністю (Таблиця 4). Ступінь тяжкості оцінюється за розширенням запалення підшлункової залози та перипанкреату та за ступенем некрозу підшлункової залози (Фігура 1).
Таблиця 4: Бал комп’ютерної томографії Бальтазара: комп’ютерна томографія на 48-й годині (за відсутності ранніх ускладнень)
Фігура 1: КТ живота без ін’єкцій. Панкреатит ступеня Е за шкалою Бальтазара (стрілки вказують на некроз підшлункової залози та некроз лиття).
Критерії важкості
Саме наявність SIRS, однієї або декількох відмов органу є сильним попереджувальним знаком, що виправдовує допуск до реанімації. Оцінка протягом перших 48 годин має важливе значення для прогнозу. Це здійснюється згідно з критеріями, представленими в малюнок 2.
Малюнок 2: Стратегія лікування гострого панкреатиту на початковій фазі.
Гідро-електролітичне врівноваження
Під час гострого панкреатиту секреція великої кількості прозапальних цитокінів відповідає за виникнення SIRS, що може призвести до недостатності органів.
Єдиним способом обмежити появу або тривалість SIRS є проведення відповідного рідинно-електролітного балансування протягом перших 24 годин.
Це перебалансування повинно бути швидким (від 5 до 10 мл/кг/год), з кристалоїдними розчинами, бажано збалансованими (Рінгер Лактат®, Ізофундин®), і продовжувати до покращення біологічних показників (гематокрит, уремія тощо) та клінічно (HR, MAP, потік сечі тощо).
Киснева терапія
На початковій фазі необхідна киснева терапія. Це показало свою ефективність у зниженні смертності, особливо у пацієнтів старше 60 років.
Знеболення
Важливе значення має мультимодальне знеболення. Зокрема, це дозволяє обмежити респіраторні ускладнення важких форм.
Поєднання місцевих засобів (пакету з льодом на животі) з парентеральним лікуванням, таким як парацетамол, нефопам, морфін або лідокаїн у вигляді безперервної інфузії, як правило, дозволяє ефективно знеболити. При цьому показанні слід уникати протизапальних препаратів через високий ризик кровотеч та частого ураження нирок.
Харчове споживання
У контексті доброякісної ПА нормальну дієту можна відновити, як тільки біль у животі зменшується, а показники запалення покращуються, як правило, протягом 72 годин.
При важких формах рекомендується розпочинати ентеральне харчування (назогастральний зонд) з перших 48 годин. Його ранній початок зменшує частоту некрозових інфекцій.
У всіх випадках використання парентерального харчування має бути зарезервовано лише для рідкісних протипоказань або непереносимості ентерального харчування.
Профілактика інфекційних ускладнень
Багато досліджень показали відсутність користі від започаткування профілактичної антибіотикотерапії при виникненні інфекції від некрозу, навіть у важких формах. Початок бездокументарної антибіотикотерапії піддає пацієнта та установу виділенню мікробів та появі мультирезистентних бактерій. Наявність запального синдрому майже систематично під час ГП і не повинно само по собі призводити до діагностики інфекційного ускладнення, а отже, і антибіотикотерапії.
Складні форми
Їх слід лікувати у спеціалізованому центрі з інтенсивною терапією, рентгенологічному відділенні, інтервенційній бригаді ендоскопії органів травлення та хірургічному відділенні, звичному до хірургії підшлункової залози.
Випадки гострого жовчного панкреатиту
Чи необхідна рання сфінктеротомія чи ні, було предметом багатьох досліджень. Сучасні рекомендації виправдовують це лише за наявності справжнього холангіту; в цьому випадку його слід завжди виконувати якомога раніше, в ідеалі протягом перших 24 годин.
У разі легкої форми вторинну холецистектомію слід робити якомога швидше під час госпіталізації та в кращому випадку перед повторним годуванням, щоб уникнути рецидиву.
При важких формах холецистектомію слід відкласти після зникнення потоків некрозу.
Випадок лиття інфікованого некрозу
Суперинфекція панкреонекрозу є серйозним і частим ускладненням, яке зустрічається у 40-70% середнього гострого панкреатиту на другому або третьому тижні розвитку.
Персистенція, погіршення стану або виникнення органової недостатності в септичному контексті з лихоманкою, лейкоцитозом, повинні викликати питання про наявність інфікованого некрозу. Окрім випадків, коли наявність пухирців повітря в заочеревинній порожнині є сильним орієнтиром, діагностика інфікованого некрозу базується на пункції, керованій КТ, тонкою голкою вогнищ некрозу, що дозволяє підтвердити та ідентифікувати некроз відповідальні мікроби.
Емпіричне протиінфекційне лікування, спрямоване на внутрішньолікарняні мікроби, починається, як тільки отримані результати безпосереднього обстеження, і вдруге буде адаптоване до антибіограми. Цього достатньо у 2/3 пацієнтів. Некросектомію слід проводити у разі погіршення стану пацієнта або появи органної недостатності, віддаленої від гострого панкреатиту. В якості лікування першої лінії слід віддати перевагу дренажу за допомогою малоінвазивного підходу (радіокерований або ендоскопічний черезшкірний дренаж). Хірургічне втручання зарезервовано для невдач і повинно бути відкладено якомога далі, щоб дозволити організацію збору.
Практичні методи антибіотикотерапії зумовлені місцевою екологією. Останнє завжди вторинно адаптоване до поглядів на результати культури та антибіограми.
Тривалість не кодифікована, але 7-10 днів антибіотикотерапії здаються обґрунтованими.
Гострий панкреатит має різні клінічні форми та ступінь тяжкості. Його прогноз базується на ранньому лікуванні із застосуванням симптоматичної терапії (повторне врівноваження води та електролітів, киснева терапія, знеболення, харчування), але тим не менш важливим для профілактики ускладнень. Пошук критеріїв тяжкості (клінічний, біологічний, рентгенологічний) протягом 48 годин повинен бути систематичним, щоб направити пацієнта в спеціалізоване середовище.