Оновити печію - Як загасити пожежу • лікар загальної практики в Інтернеті
Постійна печія вважається широко розповсюдженою хворобою з поширеністю від 10 до 20%; крім того, до 50% дорослих повідомляють про випадкові печії, які не вимагають регулярних ліків. Наступна оглядова стаття описує сучасну терапію печії, а також діагностичну та терапевтичну процедуру стійкої до терапії печії.
В останні роки частка пацієнтів, у яких печія не знімається за допомогою стандартної дози інгібітора протонної помпи (ІПП), зросла; за даними сучасних досліджень, вона становить близько 10-40% [3]. До 40% пацієнтів, яким призначають ІПП, доповнюють ліки іншими антирефлюксними препаратами. Крім того, частка хворих на печію, яким призначають ІПП у подвійній стандартній дозі, майже подвоїлася за останні десять років [1, 4]. Вся ця інформація свідчить про те, що успішна терапія кислої печії ІПП призвела до того, що інша група пацієнтів із печією стала більш ідентифікованою. Це пацієнти з стійкою до терапії печією.
Що таке печія?
Печія - це пекучий біль або тиск за грудною кісткою, які можуть з’являтися епізодично або регулярно. Печія, особливо в поєднанні з регургітацією та кислотною регургітацією, є ключовим симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) і виникає як залежно, так і незалежно від прийому їжі, а часто і вночі. Додаткові симптоми, такі як труднощі з ковтанням, осиплість голосу, хронічний кашель або скарги на астму, часто вимагають подальшої діагностики. Якщо відсутні такі тривожні симптоми, як дисфагія, втрата ваги, анемія, блювота або втрата апетиту, зазвичай починають емпіричну терапію ІПП протягом восьми тижнів у простій стандартній дозі відповідно до діючих рекомендацій та рекомендацій [5]. Якщо ця терапія є успішною, ГЕРХ можна вважати підтвердженою, і терапію продовжують залежно від тяжкості та тривалості симптомів, або намагаються "знизити" [5].
Що таке печія, стійка до терапії?
Стійка до терапії печія - це печія, яку неможливо адекватно вилікувати за допомогою восьмитижневої терапії ІПП у простій стандартній дозі [6]. При цьому в якості причини необхідно розглядати інші захворювання. Оскільки частою причиною відмови терапії ІПП є недостатня відповідність, спочатку слід перевірити, чи приймає пацієнт препарат ІПП, як обговорюється та регулярно. Слід також обговорити правильний час прийому ліків, в ідеалі за 30 хвилин до їжі. З епідеміологічних досліджень відомо, що в кращому випадку 50% пацієнтів приймають ІЦП правильно та регулярно. Зазвичай його приймають вранці, але можна також приймати поштучно ввечері або двічі на день. Бажано також зазначити, що таблетки або капсули слід приймати нерозкритими та нерозділеними, інакше кислотостійке покриття пошкодиться, а ліки інактивується в шлунку, перш ніж воно може всмоктуватися в тонкому кишечнику.
Неадекватний ефект ІПП рідко лежить в основі; це можна виявити тимчасовим подвоєнням дози ІПП протягом восьми тижнів або в ідеалі за допомогою 24-годинної рН-метрії або рН-метрії імпедансу стравоходу при подальшому прийомі ІПП [ 7]. Фармакокінетичні проблеми, такі як знижена біодоступність, прискорений метаболізм ІПП або резистентність до ІПП, однозначно відповідають за стійку до терапії печію. У такому випадку придатними заходами є зміна ІПП, збільшення дози ІПП та демонстрація продовження вироблення кислоти за допомогою рН-метрії з продовженням прийому ІПП.
Інші захворювання частіше зустрічаються у пацієнтів із стійкою до терапії печією, оскільки печія може виникати також при інших шлунково-кишкових захворюваннях, серцевих, психічних та психосоматичних захворюваннях. До шлунково-кишкових диференціальних діагнозів належать стравохідні причини, такі як некислий рефлюкс, функціональна печія або езофагіт іншого походження [8]. Однак слід також мати на увазі, що печія може бути супутнім симптомом диспепсії, гастропарезу, виразкової хвороби, синдрому Золлінгера-Еллісона або хвороби подразненого кишечника, так що посилений анамнез та подальша діагностика можуть бути корисними.
Яка діагностика потрібна при печії?
Що таке функціональна печія?
Функціональна печія є проблемою для пацієнтів, які скаржаться на так звані «типові рефлюксні» симптоми, але для яких патологічний гастроезофагеальний рефлюкс не виявляється (рис. 2) і для яких не виявлено жодної іншої причини симптомів. Відповідно до критеріїв Риму III, функціональна печія діагностується, якщо печія та/або болі в грудній клітці існували протягом принаймні дванадцяти тижнів протягом останніх дванадцяти місяців, які можуть поширюватися протягом цього періоду і які не зумовлені іншим захворюванням, гастроезофагеальним рефлюксом або розлад моторики стравоходу можна пояснити [10]. У пацієнтів з таким типом функціональної печії регулярний прийом ІЦП призводить лише до достатнього поліпшення симптомів менш ніж у 50% випадків.
Диференціювати пацієнтів з функціональною печією та пацієнтами з іншими функціональними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, такими як функціональний біль у грудях, функціональна диспепсія або синдром подразненого кишечника, часто важко. Зокрема, слід враховувати функціональну диспепсію, яка в подальшому диференціюється на диспепсію виразкового типу, диспепсію типу моторики та некласифіковану диспепсію та синдром подразненого кишечника через їх високу поширеність [10, 11]. При печінці також часто скаржиться на печію. Тоді корисно спробувати визначити основний симптом пацієнта.
Що таке гіперчутливий стравохід?
Гіперчутливий стравохід виникає у пацієнтів, які формально мають нормальний рівень впливу кислоти на стравохід, але у яких є печія або інші симптоми рефлюксу, безпосередньо пов’язані з фізіологічним явищем рефлюксу. Цей взаємозв'язок можна виміряти, наприклад, за допомогою вимірювання рН стравоходу. Пацієнти з гіперчутливим стравоходом зазвичай дуже добре реагують на симптоматичну терапію ІПП або антацидом.
Чи може причина печії бути в шлунку? У разі ІПП-рефрактерної печії також можливий гастропарез або інший розлад моторики шлунка. Це особливо вірно, коли пацієнти повідомляють про великі обсяги регургітації або коли вони повідомляють про інші захворювання, схильні до гастропарезу (наприклад, цукровий діабет). Для діагностики гастропарезу можна використовувати сцинтиграфію випорожнення шлунка або дихальний тест С13.
Чи сприяє спосіб життя печії?
Відомо, що багато продуктів харчування послаблюють нижній сфінктер стравоходу, сприяючи тим самим шлунковому рефлюксу. Їжа, асоційована з гастроезофагеальним рефлюксом, наведена в таблиці 1. Крім того, спосіб життя, що характеризується об’ємними та вечірніми або нічними прийомами їжі, курінням та ожирінням, сприяє посиленню рефлюксу [2]. Клінічні дослідження показали позитивний вплив на симптоми, пов’язані з кислотою для схуднення. Крім того, слід мати на увазі, що печія, не пов’язана з кислотами, також може бути спричинена різними продуктами харчування чи поведінкою, а також стресом та психологічним стресом. Іноді симптоми можуть бути полегшені, коли такі тригери зникають.
Яка терапія доступна?
Якщо пацієнт скаржиться на печію, першим ділом слід визначити, чи є симптоми тривоги. Якщо це так, для подальшого роз’яснення необхідно організувати відповідну діагностику. Цей діагноз повинен включати принаймні ендоскопію. Якщо тривожних симптомів немає, можна застосувати алгоритм на малюнку 1. Має сенс спочатку розділити пацієнта на дві групи залежно від наявності або відсутності супутніх симптомів. Пацієнтам, у яких печія є домінуючим симптомом, спочатку проводять восьмитижневу терапевтичну спробу із стандартною дозою ІПП.
Якщо восьмитижнева терапія ІПП в одній стандартній дозі не є успішною, Ви можете перейти на інший препарат ІПП або терапію можна збільшити до подвоєної стандартної дози. Хоча наявні ІПП майже не відрізняються за своєю ефективністю, зміна у підготовці може бути успішною в окремих випадках. Якщо восьмитижнева терапія ІПП у подвійній стандартній дозі не вдається пізніше, діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби викликає сумніви, і діагноз слід перевірити або виключити за допомогою відповідної діагностики. Для цього можуть бути корисними ендоскопія та, у разі подальших сумнівів, рН-метрія стравоходу, манометрія та, можливо, комбінована імпедансно-рН-метрія стравоходу.
Якщо печія не є домінуючим симптомом, можна спробувати або емпіричну терапію ІПП, або запідозрити інший функціональний або структурний розлад шлунково-кишкового тракту на основі домінуючого симптому. Хоча підозра на інше структурне захворювання вимагає відповідної діагностики, при підозрі на інше функціональне захворювання вказується відповідна спроба терапії домінуючого симптому.
Найпізніше, коли печія не реагує на терапію ІПП, слід враховувати диференціальну діагностику функціональної печії, функціональної диспепсії та синдрому подразненого кишечника, оскільки ці захворювання є загальними захворюваннями з високою поширеністю. Залежно від результатів призначених обстежень та переважаючих супутніх симптомів може бути розпочата емпірична терапія антидиспептичними препаратами або препаратами, спрямованими проти симптомів захворювання подразненого кишечника. Відповідно до національних та міжнародних рекомендацій тут використовуються прокінетики (метоклопрамід та домперидон), фітофармацевтичні препарати (Іберогаст®), кармінативи (симетикон) та спазмолітики (бутилскополаміній бромід, мебеверин).
Трициклічні антидепресанти та антидепресанти типу СІЗЗС застосовуються для лікування вісцеральної гіпералгезії при симптомах хвороби подразненого кишечника, але така терапія повинна бути призначена для фахівця. Деякі автори також пропонують використовувати антидепресанти при функціональній печії або у пацієнтів з гіперчутливою стравоходом.
Антациди особливо корисні для швидкого симптоматичного лікування спорадичної печії; антациди не відіграють важливу роль у лікуванні рефлюксної хвороби або інших функціональних скарг на шлунково-кишковий тракт.
Резюме
Якщо симптом печії базується на патологічному кислотному рефлюксі, терапія ІПП є першочерговою терапією, однак, якщо терапія ІПП є невдалою, а збільшення дози ІПП або зміна препарату також не полегшують симптомів. Розпочато відповідні діагностичні кроки, щоб уникнути непотрібної та неприємної подальшої терапії ІПП. Поглиблення анамнезу часто буває достатнім для підозри на інші функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту та для започаткування цілеспрямованих діагностичних та терапевтичних етапів.
Опубліковано у: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (17) сторінки 14-18